ACERCA DEL VIRUS AH1N1
INTRODUCCIÓN
El tema del virus ha sido la inquietud de muchos científicos y entendidos en el tema de las enfermedades y de mucha preocupación en la población y la opinión pública, de los que muchas veces se presentan ideas muy fantasiosas que lo que hace es generar pánico y mal entendidos, es por ello que la presente monografía pretende ser un documento que aclare las principales ideas en relación al virus AH1N1 que ha causado una alarma mundial y que ha repercutido en las actividades económicas culturales y sociales.
En sentido general y a modo de introducción tenemos que decir que el virus a primera vista tiene las características de un ser vivo, sin embargo no tiene metabolismo propio a pesar de que tiene proteínas, ácidos nucleícos y se multiplica; pero además puede formar cristales y conservarse en esta forma típica de la naturaleza inorgánica. Todo esto da lugar a establecer que cuando se trata de los virus no estamos hablando de vida en sentido estricto. Este hecho nos lleva a establecer que al virus no podemos matarlo aunque si destruirlo a través de disolver las partículas virales, destruyendo la capsida que encapsula el ácido nucleico.
El tema que como grupo nos toca desarrollar es sobre uno de los pandemias de actualidad como es el Virus AH1N1 que si bien no ha generado los estragos de otras pandemias como la gripe española que mató a 50 millones en 1918 – 1919; o la gripe de Hong Kong (virus H3N2) que mató alrededor de 1 millón de personas, si ha generado una alarma mundial y por consiguiente una mayor atención de la comunidad científica que se ha materializado en programas de prevención, procedimientos de atenuar el mal en otros países y mayor estudio que ha traído como resultado las vacunas contra este nuevo tipo de virus.
En relación a la naturaleza del virus AH1N1 se puede decir que es la variación de la gripe porcina cuyo carácter de pandemia lo establece la letra A , mientras que sus dos llaves maestras H (hemaglutinina) y N (neuroaminadasa) permiten la entrada y salida de información respectivamente que hace precisamente que se replique.
El conocimiento del virus hasta estos momentos está generando información científica que está dando lugar a encontrar nuevas medicaciones que en la actualidad se ve con el tami flu y que ya vienen trabajando con estrategias modernas como los nanoviricidas que serían soldados microscópicos que destruyen los virus.
Esperamos que el presente trabajo pueda servir a tomar conciencia de estas enfermedades pandémicas, y también para conocer en profundidad el mal para de esa manera contribuir a la mejora de la calidad de vida de la población
Parte I
CONCEPTOS GENERALES ACERCA
DE LOS VIRUS
LOS VIRUS SON LOS AGENTES MÁS ACTIVOS DE LA DIVERSIFICACIÓN DE LA VIDA
Los virus pueden ser parásitos con tal capacidad de simbiosis que acaban formando parte del ADN de sus huéspedes, ya sean éstos microorganismos como las bacterias u organismos superiores. Esta invasión ha sido la causa de una gran parte de las mutaciones adaptativas producidas en los últimos 500 millones de años, como, por ejemplo, la de la aparición de la placenta, indispensable para la reproducción de los mamíferos modernos. Las últimas investigaciones relativas a los virus restan además importancia a la competición entre los genes como motor de la evolución.
De un tiempo a esta parte, los biólogos han lanzado nuevas hipótesis relativas a la importancia de los virus en la evolución. Por un lado, un número creciente de virólogos han resaltado no sólo la increíble cantidad de virus presentes en la Tierra, sino también el papel increíblemente activo de los virus en la evolución, en el pasado y en el presente.
Por otro lado, los virus son bien conocidos por su responsabilidad en la propagación de enfermedades a menudo mortales, contra las que existen pocas vacunas. Se conocen también sus modos de reproducción y de transmisión, por intrusión en las células y apropiación de sus mecanismos bioquímicos. En este sentido, los virus son considerados como parásitos que dependen enteramente de sus huéspedes para su propia supervivencia. Pero el carácter singular del mundo de los virus, o de la virosfera, es cada vez más objeto de numerosas investigaciones.
Los virus se encuentran en todos los medios terrestres existentes, desde glaciares y desiertos hasta cuevas profundas. De hecho, donde quiera que haya una vida celular cualquiera, allí abundan los virus.
Información genética arcaica
Además, se estima que son 10 millones de veces más numerosos de lo que se creía hace algunas décadas. Un milímetro del agua de un lago puede contener más de 200 millones de virus, por ejemplo. Los virus bacteriófagos, que infectan a las bacterias, podrían alcanzar de hecho, colocados longitudinalmente, la distancia de 100 millones de años luz.
La diversidad vírica es considerable: se piensa que existen 100 millones de tipos diferentes de virus. Sus formas son múltiples. Algunos, por ejemplo, son muy grandes, como en el caso del Mimivirus descubierto por un equipo europeo, y cuyas partículas maduras miden 400 nanómetros.
Los virus conservan su información genética aprovechando una gran variedad de ADN y de ARN. Pero lo más sorprendente es que, cuanto más se estudian sus genomas, se encuentran más nuevos genes no identificados con anterioridad. El biólogo Luis Villareal, director del Center for Virus Research de la Universidad de California, calcula que los genes nuevos, aquéllos cuya función es desconocida, representan un 80% del número de genes virales identificados.
Todo esto hace suponer que su material genético no está constituido por pequeñas porciones de ADN extraído del ADN de sus huéspedes, sino que parece asociado a formas de vida primitivas anteriores a las bacterias, es decir, arcaicas.
Mundialización vírica
El estudio de la evolución genética de un gran número de bacteriófagos ha demostrado que éstos no pueden ser conectados a ancestros comunes. Cada virus bateriológico o fag parece disponer de una muestra de fragmentos de ADN aparentemente tomados y reunidos al azar.
En el interior de un mismo huésped, los genomas de todos los virus que en él se encuentran parecen mezclarse entre ellos, de manera permanente. Pero este supermercado de genes virales no funciona solamente en el interior de un huésped único. Se manifiesta en otra escala, la de la Tierra entera, en el seno de medios muy diversos.
Los virus inventaron la mundialización mucho antes de que nosotros la conociéramos. Las nuevas secuencias de ADN se extienden por todo el globo muy deprisa, considerando la rapidez de las mutaciones, la variedad de las recombinaciones, y la cantidad ingente de especies virales en contacto.
Los bacteriólogos hablan de redes bacterianas para explicar la omnipresencia y las virulencias súbitas de las especies de bacterias. Pero este término resultaría aún más apropiado para la descripción del mundo de los virus. El hecho de que éstos puedan difundirse tan fácilmente se debe a una propiedad que, de hecho, comparten con las bacterias.
Simbiosis versus agresión
Los virus no matan sistemáticamente a sus huéspedes, que son organismos multicelulares o bacterias. Cierto es que los hay que, como el virus de la fiebre del Ébola, provocan enfermedades mortales condenándose ellos mismos a una vida difícil, e incluso a la desaparición. Pero la mayoría de los virus han preferido la simbiosis a la agresión. Así, se integran en la maquinaria celular de sus huéspedes, en la se convierten en pasajeros simbióticos permanentes.
En el caso de las bacterias, estos virus son denominados “profags" (genoma de fag insertado como parte de la estructura lineal del ADN de una bacteria), y parece que componen el 20% de los genomas de estos microorganismos.
Además, en los genomas de las bacterias se ha identificado alrededor de un 10% de genes que no se parecen a nada conocido. Son los llamados ORFans. El profesor Patrick Forterre, de la Université Paris-Sud 11, especialista en bacterias extremófilas, calcula que el 90% de estos ORFans son de origen vírico.
ADN de origen vírico en humanos
Pero las bacterias no son las únicas que han integrado virus antiguos. Las eucariotas, o células con núcleo celular, se encuentran en todos los animales superiores, entre ellos los humanos, y también están dotadas de ADN cargado de restos de antiguas infecciones virales.
Se ha descubierto, por ejemplo, que los retrovirus, que son virus contagiosos no permanentes y los ERV o retrovirus endógenos están en nuestro ADN. Investigaciones llevadas a cabo desde el año 2000 han ido revelando que el 8% del ADN humano está formado por ERV.
Forterre señala que los genomas de especies superiores sufren una lluvia continua de genes víricos cuya función no es fácilmente reconocible. Algunos que no sirven para nada son eliminados, pero parece que la mayoría de ellos quedan en reserva para hacer frente a fuerzas evolutivas aún no afrontadas por la célula, desde el funcionamiento del sistema inmunitario.
Este mecanismo, practicado en el nivel de las bacterias patógenas, podría generar las epidemias más mortales y difíciles de combatir. Pero, a la inversa, los órganos infectados pueden, gracias a sus profags, adaptarse más rápidamente y mejor a estos cambios.
Virus y especiación
Se cree, por ejemplo, que la placenta indispensable para la reproducción de los mamíferos modernos apareció gracias a la acción de un gen llamado syncitin proveniente de un ERV. De hecho, una gran parte de las mutaciones adaptativas producidas en los últimos 500 millones de años podrían deberse a la acción de los virus y los ERV.
Estos últimos parecen implicados masivamente en el funcionamiento de las redes de regulación de la expresión genética. Se sabe que hay diferencias en la expresión de los genes que provocan las divergencias en la especiación responsable de la aparición de especies nuevas, a partir de troncos comunes.
Los trabajos de Patrick Forterre y su equipo se han centrado en comparar los procesos bioquímicos de la replicación del ADN en el seno de tres familias: bacterias, archaea (organismos unicelulares) y eucariotos. Estas tras familias no son consideradas hoy procedentes de un tronco evolutivo común. La hipótesis es que podrían ser las supervivientes de formas primitivas muy diversas pobladoras de la biosfera primitiva.
Patrick Forterre ha demostrado que la vida naciente fue el resultado de un intenso periodo de experimentación bioquímica al azar, con numerosos fallos y éxitos que resultaron en formas cada vez más complejas. De estas múltiples formas de los sistemas vivos que aparecieron a continuación, sólo han sobrevivido las tres familias mencionadas.
La importancia de los virus en la evolución
Dado que los virus, tanto en aquella época como ahora, eran mucho más abundantes que las células, fueron los agentes más activos y eficaces de la diversificación de la vida y de sus extensiones geográficas. Fueron asimismo responsables de lazos evolutivos determinantes, como el paso del mundo del ARN al del ADN, y también de la invención del núcleo celular.
Estas investigaciones restan en parte importancia a la competición entre genes (genes egoístas) como motor de la evolución, presentada por Richard Dawkins. O, al menos, la sustituyen. Por otro lado, la idea que encanta a los genetistas de que los genomas de todas las especies podrían derivar de una fuente común única debería, también, ser sensiblemente matizada.
Las investigaciones sobre los virus arcaicos iluminan, de una manera interesante, las hipótesis relativas a las formas de vida rudimentarias existentes en la Tierra antes de la aparición de la vida. Los virus primitivos podrían ser los descendientes lejanos de moléculas bioquímicas replicantes.
Por otro lado, en lo que respecta a la exploración de medios prebióticos, como aquéllos que pudiera haber en Marte, no se debería pensar solamente en buscar bacterias, sino también virus, seguramente patógenos para los humanos.
NATURALEZA MOLECULAR DEL VIRUS
Características Generales
Estructura: Los virus son una clase de agentes infecciosos a los que se distinguió ordinariamente por su tamaño pequeño y por su parasitismo intracelular obligado. Pero la propiedad distintiva de los virus es su organización estructural y composición genómica simple, aunque presentan formas y tamaños muy variados.
Esencialmente, la estructura de los virus está conformada por la integración de dos tipos de macromoléculas: ácido nucleico y proteínas, las que se organizan espacialmente formando las partículas virales.
El ácido nucleico es la estructura química fundamental en la que reside la continuidad genética de los virus. De acuerdo al postulado de Lwof únicamente serán considerados virus, aquellos agentes infecciosos cuya partícula elemental contenga un sólo tipo de ácido nucleico, pudiendo ser del tipo ARN o ADN. Hay que destacar que los únicos organismos existentes en la naturaleza cuyo genoma está formado sólo de ARN son los virus.
No se ha podido demostrar que una partícula viral pueda, por sí sola, tomar, utilizar o almacenar energía química mediante fenómenos compatibles con la respiración ni tampoco sintetizar proteínas. Resulta evidente entonces que la estructura simple de los virus determina que para su multiplicación sean absolutamente dependientes de un huésped, de ahí surge su parasitismo absoluto. Como se dijo anteriormente, el tamaño de los virus es muy pequeño, pues en general no son visibles al microscopio ordinario y pasan a través de los filtros que retienen el paso de las bacterias. Mientras que las bacterias se miden en micras (µ) o micrómetros (µm), los virus se miden en milimicras (mµ) o nanómetros (nm), que son unidades mil veces menores, y en Angstroms (Ǻ), que son diez mil veces menores.
Forma de replicación: en una célula infectada se sintetiza una gran cantidad de moléculas nuevas del ácido nucleico genómico que la infectó, en función de la capacidad informacional del genoma que entró en la misma. Este es el principio por el cual los virus aseguran su continuidad genética. El otro componente fundamental de los virus son las proteínas estructurales y funcionales. Estas se sintetizan dentro de la célula infectada bajo la codificación genética del virus pero usando la maquinaria celular, produciendo de cada proteína una gran cantidad de unidades. El armado de un virus resulta de la asociación de las proteínas estructurales con las nuevas moléculas de ácido nucleico viral, que como hemos dicho, las hay también en cantidad considerable.
Su parasitismo: el parasitismo de los virus se ejerce a nivel genético; el genoma viral dentro de la célula transforma la capacidad potencial de información que tiene el virión, en activar la función bioquímica, utilizando la energía; los caminos metabólicos y fundamentalmente el aparato de síntesis de proteínas que posee la célula de forma de producir réplicas de sus elementos constitutios.
Naturaleza De Los Virus
Son macromoléculas inertes en el medio externo y agentes activos dentro de la célula, donde comandan el genoma del huésped en su beneficio. En esto reside su individualidad. Debido a que el virus debe crecer dentro de la célula huésped, ambos (virus y célula huésped) deben verse juntos en cualquier consideración de patogénesis, epidemiología, defensas del huésped o tratamiento. La asociación bilateral entre el virus y su huésped impone condiciones específicas para la patogénesis. Por ejemplo, los rinovirus requieren una temperatura que no sobrepase los 34ºC ; este requerimiento restringe su crecimiento a sólo aquellas células que se encuentran en la capa externa fría de la mucosa nasal, por lo tanto previenen la difusión a las células más profundas donde las temperaturas son más altas.
La ubicación intracelular del virus a menudo lo protege contra algunos de los mecanismos inmunes del huésped, pero a su vez, esta localización lo convierte en vulnerable debido a su dependencia con respecto a la maquinaria sintética de la célula huésped, la cual puede ser alterada incluso por sutiles cambios físicos y químicos producidos por una infección viral (fiebre, inflamación, alteraciones circulatorias y el interferón).
Los virus son blancos difíciles para la quimioterapia ya que ellos se replican solamente dentro de una célula huésped, utilizando principalmente muchos de los procesos biosintéticos de la célula. Esta similitud en los procesos usados hace muy difícil encontrar agentes antivirales suficientemente específicos para ejercer un efecto más grande tanto en la replicación viral de las células infectadas como en sus funciones sin afectar a las células huéspedes. Sin embargo, cada virus debe tener algún paso específico de la replicación que puede usarse como blanco para una alta selectividad, dirigidos cuidadosamente a agentes quimioterápicos. Por lo tanto, el uso adecuado de tales drogas requiere un conocimiento completo de los blancos apropiados, basados en un diagnóstico correcto y un entendimiento preciso de los mecanismos replicativos para contrarrestar a los virus.
El conocimiento de los mecanismos patogénicos por los cuales los virus entran, se reproducen y existen en el cuerpo es crítico para un diagnóstico y un tratamiento correcto de la enfermedad y para la prevención de su desarrollo en el medio. El tratamiento efectivo con anticuerpos que contienen inmunoglobulinas requiere que se conozca cuando un virus es susceptible al anticuerpo (por ejemplo, durante una viremia) y cuándo los virus llegan a los órganos blancos donde los anticuerpos son menos efectivos. Muchas vacunas exitosas se han basado en el conocimiento de la patogénesis y la defensa inmune. Consideraciones comparables gobiernan el tratamiento con el interferón.
Claramente, las infecciones virales están entre los problemas más difíciles y de mayor demanda que los médicos deben aclarar. Desafortunadamente, algunos de estos problemas carecen aún de soluciones satisfactorias, no obstante se han producido tremendos progresos durante las últimas décadas. Muchos aspectos de la Microbiología Médica se conocen ahora, otros están siendo clarificados gradualmente, y muchos aún están oscuros. El conocimiento de las propiedades de los virus y la relación que ellos establecen con su huésped es crucial para la investigación exitosa y el tratamiento clínico de sus procesos patológicos
Parte II
EL VIRUS DE LA INFLUEZA AH1N1 ASPECTOS PANDÉMICOS
Los virus de la influenza o gripe (VI) son diversos, perteneciendo a la familia de los Ortomixovirus, un grupo de virus ARN de sentido negativo agrupados en cinco géneros, tres de ellos conocidos como virus de la influenza tipo A, B y C (VI-A, VI-B y VI-C)1, y los dos restantes denóminados isavirus y thogovirus2. Sin embargo son los tres primeros géneros de esta familia los VI-A, VI-B y VI-C mantiene una dinámica ecopidemiológica constante, son preferentemente los VI-A pertenecientes a los linajes humano(VIAH), porcino (VIAP) y aviar (VIAA) y sus subtipos derivados los causantes de las grandes pandemias y epidemias estacionales humanas, epizootias, endozootias y zoonosis, tendiendo a variar constantemente en el tiempo, circulando por todo el globo terráqueo principalmente a través de las migraciones humanas y animales favorecidas por la globalización, la pobreza, el hacinamiento, los conflictos sociales y el cambio climático.
Los VI, primordialmente los subtipos de VI-A, tienen el potencial de infectar eficientemente a las células del epitelio ciliado del tracto respiratorio humano a través del contacto persona a persona, por aereosoles producidos durante el estornudo, la tos y la respiración misma, generando enfermedad respiratoria aguda alta y baja, la mayoría de ellas altamente transmisibles entre humanos con un espectro epidémico y clínico que oscila desde las formas inaparentes-leves a las altamente graves y mortales.
Normalmente, año a año los VI-C, VI-B y con especial impacto e importancia para la salud pública los VI-A circulantes van mutando generando cambios sutiles en sus hemaglutininas, neuraminidasas y otros componentes de sus estructuras – el VI-C no posee hemaglutininas-. Esto es lo que se conoce como deriva antigénica, fenómeno que genera nuevos subtipos virales parecidos a los del año anterior por lo que nuestro sistema inmune mantiene un grado relativamente elevado de reconocimiento y respuesta a estos mutantes.
Es este, el origen de las influenzas estacionales o epidémicas, que afectan entre el 5 a 20% de la población mundial, produciendo una gran morbimortalidad global, estimándose de uno a tres millones de casos graves y entre 250 000 y 500 000 ( 694,4 - 1 388,8 muertes por día al año) la cifra de muertos anualmente por estos virus, concentrándose la letalidad principalmente en los extremos etarios de la población, es decir niños y ancianos.
Tanto aves, cerdos, caballos, humanos entre otros seres del reino animal tienen su propio linaje de VI-A. Estos distintos linajes VI-A y sus diversos subtipos evolutivos poseen la particularidad de poder infectar no sólo al hombre (gripe humana) sino a diversas especies entre las que se encuentran primates, aves (gripe aviar), porcinos (gripe suina), equinos (gripe equina), entre otras, y si bien cada especie tiene su linaje y subtipos propios, de tanto en tanto estos pueden saltar de una especie a otra directamente o pueden recombinarse en un en un hospedero común para generar nuevos subtipos desconocidos para la misma u otra especie afectada. En el caso específico de la especie humana los porcinos parecen tener un rol primordial en las recombinaciones ya que poseen receptores tanto para los subtipos de VIAA así como para los subtipos de VIAH.
En el último siglo la humanidad vivió tres pandemias y un sinnúmero de epidemias estacionales, del mismo modo registró en su devenir temporal la reaparición del linaje del VI/H1N1(influenza rusa), descendiente directo del letal VI/H1N1 de 1918, del cual la evidencia científica indica un origen a partir de un ancestro viral parecido al aviar, que se estima pudo estar previamente circulando de manera ineficiente entre 1915 y 1917, pero que no se distribuyó ampliamente entre humanos y cerdos hasta que en 1918 finalmente infectó a ambas especies dando origen a la primera y peor pandemia del siglo XX conocida como “gripe española” – se dice de ella oficialmente que cobró la vida de 40 a 50 millones de personas en todo el mundo– además vio la aparición -por reordenamiento de virus aviares y humanos que tuvieron como hospedero al cerdo- de dos nuevos virus pandémicos en ese mismo siglo, el H2N2 o “influenza asiática” y H3N2 o “influenza de Hong Kong, así como de nuevos subtipos netamente aviares y porcinos capaces de infectar –aunque ineficientemente- al ser humano de manera directa.
Estas influenzas estacionales y pandémicas no han sido ajenas al Perú. Así por ejemplo la mal llamada “influenza española”, se estima llegó entre enero y marzo de 1919; no contándose con datos precisos sobre la mortalidad y letalidad causada en la población de nuestro país en esa época. Esta pandemia fue estudiada por el Dr. Aníbal Corvetto Bisagno, y por el Dr. Edmundo Escomel quien refiere: “En el Perú por felicidad ha sucedido lo mismo, habiendo sido la epidemia general pero poco grave y si bien en Arequipa se afirma haber existido 5 000 casos, muy pocos han sido fatales, limitándose a los insuficientes orgánicos. .En el Cuzco y Caylloma parece haber sido la mortalidad mayor”.
La segunda pandemia o “gripe asiática”, llegó al Perú en la segunda quincena de julio de 1957, siendo documentada por los Drs. Roberto J. Cornejo Ubilluz y Jorge Villena Pierola. Los primeros casos se reportaron en las ciudades fronterizas con Chile como Tarata, Locumba y Tacna, en el departamento de Tacna, o con Bolivia, como Yunguyo y Desaguadero, en el departamento de Puno, se diseminó de sur a norte hasta llegar a Lima en la primera semana de agosto, las últimas ciudades afectadas fueron Iquitos, Tumbes y Chachapoyas a donde llegó la tercera semana de diciembre.
Las tasas de ataque observadas fluctuaron entre 20 y 40% en la costa, mientras que en la sierra, fluctuaron en alrededor del 70%, se notificaron al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, nombre con el que se conocía el Ministerio de Salud, 135 292 casos con una tasa de ataque de 15 por cada 1000 habitantes y 1 081 defunciones (letalidad = 0,8%).
Luego de esto, diversos subtipos del linaje humano A H3N2, H1N1 y VI-B han seguido circulando en el Perú y aunque los estudios al respecto son escasos, se ha logrado demostrar múltiples subtipos virales circulantes en el Perú.
Al 2000 se estimó que los años de vida y la tasa de años de vida pérdida por enfermedad transmisible atribuible a la influenza y neumonía fue de 424 602,0 y 16,3768
Por último, en esta constelación de sucesos, ya en pleno siglo XXI desde marzo-abril estamos siendo oficialmente testigos activos de la aparición de un nuevo subtipo viral A/ H1N1 humano – inicialmente denominado virus de la influenza porcina - que ha llegado a convertirse en un fenómeno pandémico, y del cual se afirma es totalmente desconocido para la especie humana. Este y otros subtipos virales humanos, aviares y porcinos cocirculantes podrían estar marcando la pauta para la gestación de un nuevo virus de la influenza altamente transmisible, virulento y mortal entre humanos en un mundo globalizado con aproximadamente de 6 500 000 millones de habitantes.
INFLUENZA: UNA HISTORIA COMPLEJA DE DERIVAS, REORDENAMIENTOS Y SALTO DE ESPECIES
El término influenza fue introducido en el siglo XV durante la edad media y se le atribuye al Papa Benedicto XIV para describir epidemias que eran atribuidas a las influencias astrales, derivando de la palabra latina ‘influentia’, aunque también se sostiene que otro posible origen es la expresión ‘influenza di freddo’, o sea, por la influencia del frío. Este término fue adoptado por los ingleses en el siglo XVIII y durante el mismo periodo los franceses denominaron la enfermedad como ‘la gripe’.
Sin embargo desde el siglo 400 a.C., en los escritos médicos griegos “El Libro IV de la Epidemias”, ya es posible encontrar referencias hechas por Hipocrátes de lo que podría ser una enfermedad similar a la IH. También existen registros que datan de 1173 d.C que han sido tomados como las primeras descripciones probables de influenza epidémica.
Del mismo modo, datos históricos posteriores indican que el 9 de diciembre de 1493, la segunda expedición de Cristóbal Colón con 17 barcos y 1 500 hombres aproximadamente, un día después de llegar al poblado La Isabela en la isla La Española sufrieron una enfermedad caracterizada por fiebre, síntomas respiratorios y malestar que duraban en su mayoría de cuatro a cinco días de manera muy similar a la gripe, denominada romadizo y que causó gran mortalidad entre los españoles y estragos entre los indios. Junto a esta expedición llegaron cerdos, caballos y gallinas comprados en la isla Gomera. Estos encontrarían en el archipiélago Caribeño una abundante biodiversidad de aves acuáticas no conocidas previamente y a los indios precolombinos, quienes carecían de cerdos y caballos
A pesar de ello, la primera pandemia claramente registrada se originó en Asia en el año 1580. En los siguientes siglos, se reportaron importantes pandemias de influenza en los años 1729, 1789, 1830 y 1898. Robert Johnson en 1793 describió con claridad el brote de 1789 ocurrido en los Estados Unidos de Norteamérica como una enfermedad que causa postración con un repentino cuadro febril, que dura de cuatro a cinco días y que es seguido de un período de recuperación que dura varias semanas con tos y debilidad y que ataca a personas de mediana edad. Así en los últimos 300 años han ocurrido 10 pandemias causadas por virus de influenza, con un promedio de 33 años cada una.
En 1892, Richard Pfeiffer identificó el Haemophilus influenzae, él y otros eminentes microbiológos erróneamente llegaron a la conclusión de que esta bacteria gram negativa de forma variable era la causa de la gripe. Así, la etiología de la influenza permanecería desconocida hasta 1930 -1933, en que se logró aislar por primera vez a nivel de laboratorio el agente etiológico de esta enfermedad, primero en cerdos por Richard Schope y luego en humanos por un grupo de investigación dirigido por Patrick Laidlaw y el Medical Research Council del Reino Unido.
Durante el siglo XX la primera gran pandemia de IH ocurrió entre 1918 y 1919, y fue denominada, durante la Primera Guerra Mundial, como “gripe o influenza española”. Aunque el virus no se originó en España, este fue el primer país afectado del continente europeo, donde se le dio una gran cobertura de prensa a los primeros estallidos tempranos de la enfermedad, motivo por el cual se le otorgó equivocadamente esta triste denominación de origen. Aunque el punto de origen de la pandemia de 1918 es en la actualidad controversial, es aceptado que la primera evidencia fehacientemente registrada ocurrió el 11 de marzo de 1918 en el Fuerte Riley, estado de Kansas, en Estados Unidos.
La segunda y tercera pandemias, con un estimado de 4 millones y 1,5 millones de muertes respectivamente, ocurrieron en 1957 y en 1968 y se denominaron “influenza asiática” e “influenza de Hong Kong”, fueron producidas por dos subtipos virales emergentes denominados H2N2 y el H3N2.
En este contexto histórico de la influenza o gripe, se conoce como deriva viral antigénica ó variación antígénica menor al proceso por el cual los VI-A y VI-B pueden con facilidad generar mutaciones espontáneamente produciendo y acumulando sutiles cambios en alguno de sus componentes antigénicos de membrana en especial a nivel de las glicoproteínas conocidas como hemoaglutininas y neuraminidasas.
Mientras tanto, el reordenamiento o reemplazo viral antigénico (variación antígénica mayor), sólo ocurre en VI-A y es hasta a la fecha un proceso esporádico que se caracteriza por el cambio total de hemoaglutininas y en menor medida neuroaminidasas, originando un nuevo subtipo viral para el cual el sistema inmunitario humano no tiene ningún tipo de defensa, pues simplemente le es totalmente desconocido. (Ver Figura 1).
Mucho se ha discutido acerca de quién y cuando se causará la próxima pandemia de influenza humana (PIH). Hay consenso de que lo más probable es que esta sea causada por un subtipo aviar reordenado con otro humano utilizando al cerdo como hospedero intermediario –lo que de hecho ya ocurrió en las pandemias de 1957 y 1968-, o en su defecto evolucione saltando directamente a la especie humana con una tasa de trasmisibilidad óptima para desencadenar un escenario pandémico crítico, parecido o peor al ocurrido en 1918.
El origen del VI-A H1N1 de 1918 es aún materia de controversia. El recocimiento de su ARN fue posible a partir de muestras parafinadas de pulmón almacenadas y directamente de tejido pulmonar congelado de víctimas de la influenza de 1918, que fueron entrerradas y conservadas naturalmente en el suelo congelado (permafrost) de la gélida Alaska.
Aunque en la actualidad la secuencia viral reconstruida del VI de 1918 indica que prácticamente todo el virus era desconocido para la especie humana de aquel entonces, lo que descartaría la posibilidad de reordenamientos previos a partir de subtipos aviares circulantes, el análisis filogenético del virus deja abierta la alta probabilidad de que un virus aviar desconocido finalmente salto de especie de manera directa transmitiéndose efectivamente entre humanos, a su vez que casi simultáneamente en el tiempo, también lo hacia en cerdos.
Hoy se sabe que los descendientes posteriores del subtipo H1N1 de 1918 siguieron circulando por deriva antigénica entre humanos hasta la década de los cincuenta, para luego desaparecer con la entrada en escena del VIAH H2N2 que dio origen a la “influenza asiática”; sin embargo a nivel de los cerdos la circulación de subtipos porcinos H1N1 de manera enzoótica persistió. En 1977 un subtipo del linaje humano H1N1 descendiente del VI-A de 1918 volvió a reaparecer. Desde aquella época hasta el presente solo tres (H1, H2 y H3) de los 16 subtipos de hemaglutininas y dos (N1, N2) de los 9 subtipos de neuroaminidasa han circulado establemente en el humano y desde 1968 al 2009 la H2 no es aislada.
Ninguno de los descendientes directos del VI-A H1N1 de 1918, tanto a nivel del linaje humano como del linaje enzootico porcino o “influenza porcina clásica” ha mostrado la patogenicidad de su ancestro. En adición el VI H2N2 ha dejado de circular, no siendo detectado a la fecha, mientras que la aparición por reordenamiento del un nuevo VI-A H3N2 o “influenza de Hong Kong” en 1968 a dado origen por deriva antigénica a un linaje humano y a otro enzoótico porcino H3N2. Todos estos subtipos virales cocirculan simultáneamente desde hace 32 años, incrementando la probabilidad de reordenamientos genéticos. De hecho hay casos de redistribución de segmentos de genes entre VIH, VIA y VIP que ocurren en los cerdos de manera natural.
En los últimos 20 años el subtipo predominante del linaje humano que ha circulado ha sido el H3N2, salvo en los períodos 1998-1999 y 2000-2001 en el que circuló preferentemente el H1N1. De hecho la deriva antigénica del virus H3 ocurren más a menudo, y sus nuevas variantes tienden a sustituir a las antiguas rápidamente, de modo que la evolución de la hemaglutinina H3 es más lineal que en los otros subtipos de VI, presentando períodos relativos de calma de entre tres a cinco años seguido de periodos de rápido cambio antigénico. El significado epidemiológico de estas variaciones antigénicas más rápidas en el virus H3 es que suelen ir acompañadas de epidemias de influenza mucho más graves.
En el 2001 un nuevo subtipo VIAH denominado H1N2 se generó posiblemente por el reordenamiento entre los subtipos H3N2 y H1N1 cocirculantes, luego en el 2002, otro nuevo subtipo parecido al AH3N2/ Fujian/411/02 surgió por deriva antigénica en Asia y causó brotes en todos los continentes.
En el hemisferio norte durante el invierno de 2003-2004 este subtipo viral antigénicamente mutado produjo una severa ola epidémica de gripe estacional, recordándonos la potencialidad patógena de la deriva antigénica.
Del 2004 al 2009 VIH subtipos H1N1, H3N2 e influenza B han cocirculado, predominando el H3N2. En simultáneo a estos eventos cepas aviares (H5N1, H7N7, H9N2) y porcinas capaces de enfermar al hombre directamente también han estado presentes.
El salto de especies es un aspecto crítico en la peligrosidad que afecta solo a los VI-A. Subtipos aviares principalmente han demostrado en las últimas décadas la capacidad de poder pasar a la especie humana de manera directa produciendo enfermedad grave, pero con un grado de transmisibilidad deficiente, impidiendo su diseminación masiva hasta el momento entre humanos. La circulación de diferentes cepas virales de linaje aviar con fenómenos de derivas antigénicas y reordenamientos semejantes a los ocurridos en 1918 parecen estar ocurriendo nuevamente, lo que nos indicaría que los procesos microecológicos a nivel viral podrían estar marcando al igual que en 1918 la pauta previa a la aparición de un subtipo viral no solamente adaptado para transmitirse con relativa eficiencia como el nuevo subtipo A/H1N1, sino que a diferencia de este último, poseería una gran virulencia con aterradoras tasas de ataque y mortalidad. Independientemente de en donde aparezca por primera vez este VI-A, el mismo no será recordado por la desenfrenada información mediática que lo seguirá, sino por las miles de muertes humanas, el colapso social y de la actividad económica a nivel mundial. Así, con solo una tasa de ataque del 10% y una letalidad del 50%, menor a la del VIAA H5N1 estaríamos hablando de 300 millones de muertes a nivel global.
En retrospectiva histórica y epidemiológica ya en 1983, una infección del VIAA H5N2 apareció en pollos y pavos en el estado de Pennsylvania y se convirtió en altamente patógeno para las aves de corral. Virológica y serologicamente no hubo evidencia de transmisión a seres humanos. Luego en 1994 se aisló un nuevo subtipo de VIAABP H5N2 relacionado a aves marinas, el que infectó a aves causando enfermedad subclínica o leve en las mismas, sin embargo este mismo virus mutó en el transcurso de un año de un VIAABP a otro VIAAAP H5N2 en el que se identificó una nueva inserción de dos aminoácidos en su HA produciendo una elevada mortalidad en aves de corral. Estos brotes demostraron que los mercados de ventas de aves vivas desempeñaban un papel fundamental en la propagación viral. Senne et al. describe a los mercados de aves vivas como el “eslabón perdido en la epidemiología de la gripe aviar .
A pesar de que hay reportes previos de transmisión de VIAA a humanos, es en 1997 que un VIAAP H5N1 fue detectado por primera vez en humanos en Hong Kong. A partir de enero del 2003 hasta el presente se han venido reportando sucesivas epizootias en aves de corral y aves silvestres que han afectado a por lo menos 60 países, del mismo modo se han producido zoonosis limitadas en humanos en una cantidad acumulada de 433 casos con una mortalidad de 262 es decir un tasa de letalidad de 60,50 %, afectando 15 países. En la actualidad se viene observando un incremento de la virulencia de los subtipos H5N1 aislados en casos humanos. Además se ha podido observar en el caso del VIAA H5N1 su transmisión a gatos y del VIAA H3N2 a perros.
Desde 1999 en Hong Kong, han sido aisladas cepas de virus de la gripe H9N2 en niños con enfermedad leve y autolimitada. El virus contiene genes homólogos a los virus H5N1 de 1997. Este virus H9N2 es ahora endémico en poblaciones de pollos y aves vivas en Asia y ha sido aislado en cerdos.
En el 2003, el Centro Nacional de Influenza en los Países Bajos confirmó 83 casos de infección por el virus de influenza H7N7 en trabajadores de granjas de aves de corral y sus familias ocurrido posterior al brote de H7N7 en pollos que comenzó a finales de febrero de 2003. El subtipo H7N3 y H10N7 también han sido reportados.
Con respecto a la “influenza porcina” es claro que la transmisión a humanos ha y puede ocurrir, un ejemplo de ello es el brote epidémico de 1977 de influenza porcina conocida como A/New Jersey/76 (Hsw1N1) que causo fuertes estragos en población militar joven en el fuerte Dix, New Yersey, EUA. Este virus cocirculó por breve tiempo con el VIH A/Victoria/75 (H3N2). Es más desde 1974 la información serológica acumulada demuestra que el riesgo de que a partir de VIAP se produzcan epidemias humanas no debe ser subestimado. Concordantemente, ese mismo año, en un estudio posmorten en un adolescente granjero de 16 años -que había fallecido de neumonía complicada y tenía como antecedente el padecer de enfermedad de Hodking- se aisló en sus pulmones un subtipo de origen porcino denominado A/MayoClinic/103/74 (Hsw1N1) además de anticuerpos positivos para VIAP. En 1975 un niño de cinco años también procedente de una granja de porcinos presentó síndrome febril y respiratorio de origen desconocido con seroconversión demostrada a VIAP, cinco de los siete miembros de la familia también tenían anticuerpos contra VIAP. Desde 1973 ya se pronosticaba que un virus de influenza A muy probablemente de origen porcino podría aparecer dentro de un período no muy lejano a finales del siglo pasado. En general, las infecciones humanas con virus de la influenza porcina, hasta la fecha, han sido diferentes y mucho más leves que las observadas con la gripe aviar A (H5N1), y más similares a las infecciones de baja patogenicidad del virus de la gripe aviar.
Para 1976, diversos subtipos de A/H1N1 del linaje del virus de la influenza porcina clásico (VIAPc), también conocido como peste porcina clásica (PPc) circulaban desde que en 1918 tanto porcinos y humanos enfermaron durante la gran pandemia de 1918. Del mismo modo, la aparición de la pandemia H3N2 humana de 1967 coincidió también con la aparición y cocirculación de un nuevo subtipo de VIAPc H3N2. A lo largo de los siguientes años diversos subtipos de VIAP H3N2 surgieron principalmente como producto de derivas y reordenamientos antigénicos múltiples en los que coparticiparon componentes humanos, porcinos y aviares.
Así, alrededor del año 1998 como producto de estos procesos de deriva y recombinación antigénica asociadas a enzootias se detectó a partir de un triple reordernamiento de un VIAPc con un VIAH contemporáneo H3N2 y un subtipo desconocido de VIAA americano, a un nuevo subtipo de VIAPr denominado H3N2r en Norteamerica. El VIAP H3N2r subsecuentemente sufrió cambios antigénicos menores y se cree se reordenó con un VIAPc H1N1 originando un nuevo subtipo de VIAP H1N2 paralelo al humano. Nuevos subtipos de VIAP A/H1N1 también han seguido generándose y circulando. Desde el 2005 al 2009 12 casos humanos infectados con estos virus H3N2r se encuentran debidamente documentados en los EUA.
Por otra parte y en concordancia temporal con la reaparición en 1977 del VIAH H1N1, un nuevo VIAP H1N1 asociado en sus ocho porciones genéticamente constitutivas a un virus euroasiático aviar apareció en 1979 en Europa del Este extendiéndose por el continente europeo, sutituyendo al VIAPc H1N1.
Los VIAPr H3N2r siguieron circulando predominantemente en Norteamérica, mientras que el VIAP H1N1 euroasiatico (H1N1EuAs) lo hicieron en Europa dándose origen a dos subtipos antigénicamente distintas de VIAP tanto en Norteamérica como en Europa.
El análisis filogenético a partir de genes de hemoaglutinina A del VIAP H3N2 recolectados desde 1970 hasta el 2006 en China han demostrado que estos pueden ser disgregados en tres grandes linajes: aviar, humano y porcino europeo. Un análisis filogenético reveló que A/Swine/Guangdong/96/06 se deriva directamente del VIH H1N1 de alrededor del año 2000, mientras que A/swine/Tianjin/01/04 y A/swine/Henan/01/06 parecen ser descendientes de los VIH H1N1 circulantes en 1980. Últimamente otros subtipos virales porcinos han hecho su debut en China, Canadá y Estados Unidos, con componentes del VIAPc, VIAH y VIAA. La cocirculación y reordenamiento enzootico entre los VIAPr H3N2r, y el H1N1EuAs ha sido reportada. De hecho los genomas de los subtipos VIAP H1N1 muestran una mayor tendencia hacia una evolución divergente que convergente y/o paralela.
En términos generales podemos afirmar que desde la aparición del VIAH H1N1 en 1918, el genoma de los diferentes VI circulantes han tenido patrones congruentes pudiéndose realizar líneas filogenéticas. (Ver Figura 2).
El 15 y 17 de abril del 2009 se detectó un nuevo virus de origen porcino capaz de infectar a humanos. Este virus fue denominado tardíamente nuevo virus de la influenza A/ H1N1, que de hecho no es más que un subtipo reordenado que ha pasado ha ser parte del linaje humano. Es este virus el que ha desencadenado el terror pandémico de la influenza una vez más sobre la humanidad, y es en este contexto en donde la realidad y la historia han sido distorsionadas pues si bien el virus tiene cuatro componentes suinos, el mismo muestra un reordenamiento en el que también participaron subtipos virales de VIA y VIH180, por lo que su denominación de virus de la influenza porcina ha sido incorrecta.
Del mismo modo si bien en marzo del 2009 se reportaron en México, Veracruz, comunidad La Gloria, Valle de Perote, próximo a una granja de cerdos en donde se crían anualmente alrededor de un millón de cerdos, brotes de enfermedades respiratorias que culminaban en neumonía y bronconeumonía, no fue posible detectar una epidemia o de influenza porcina en dicha granja. Lo cierto es que es sumamente probable que el nuevo virus de influenza A/H1N1 estuviera circulando desde marzo del 2009 tanto en Estados Unidos como en México. De hecho, el 25 de abril del 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) informa al mundo sobre la epidemia causada por el virus de influenza A H1N1 de origen suino, notificado primero por Estados Unidos en dos niños al sur de California el 28 y 30 de marzo y casi paralelamente por México, calificándolo de “emergencia de salud pública de importancia internacional” (ESPII) bajo el reglamento sanitario internacional.
El 27 de abril, el nivel de alerta pandémica se eleva a fase 4 y el 29 de abril a fase 5188, después de encontrar evidencias de transmisión sostenida a nivel de comunidad en al menos dos países de la misma región de OMS, indicio claro de la inminencia de una pandemia. Finalmente, la OMS decreta la fase 6 o fase pandémica un 11 de junio del 2009 con 46 737 infectados por el virus en todo el mundo y 74 países afectados con 141 fallecidos. Esta última fase se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta, al 29 de mayo del 2009.
En el Perú este nuevo subtipo humano A H1N1 llegó posiblemente días antes al viernes 15 de mayo del 2009, fecha en que se confirma el primer caso oficialmente por el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). A la fecha el número de casos confirmados oficialmente en Perú es de 4 104 casos con 29 fallecidos y 2 661casos dados de alta. En el mundo oficialmente 131 países y 18 territorios dependientes han sido afectados con 172 855 y 1 039 fallecidos.
Modelos computacionales de proyección cuantitativa indican que a medida que la pandemia se ha desarrollado y entrado en una fase sostenida y generalizada, el número oficial de casos confirmados por el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica sólo representan una fracción de los casos reales que ocurren y que pasan como un cuadro gripal o desapercibidos.
RESERVORIO
La evolución de los subtipos de VI-A H1N1 y H3N2 es compleja sugiriéndose un modelo de almacenamiento y preservación ecológica, que permitiría la aparición de nuevos subtipos a partir de reservorios persistentes localizados en zonas tropicales para dirigirse a las zonas Templadas.
Un análisis antigénico de la hemoaglutinina de aproximadamente 13 000 humanos con gripe A (H3N2) procedentes de los seis continentes durante el 2002-2007 mostró que había una circulación temporal continua entre el Este y el Sudeste de Asia (E-SE) a través de una red de oleadas en toda la región con superposición de epidemias y que de aquí se dispersaron a las regiones templadas a partir de esta red durante cada año, llegando primero a Oceanía, América del Norte y Europa, y más tarde América del Sur. Esto implicaría que las nuevas variantes H3N2 emergen primero E-SE para luego propagarse al resto del mundo197. Muchas de la nuevas variantes H3N2 han sido detectadas primigeniamente en China.
Del mismo modo, Alonso et al muestra como en Brasil las influenzas interpandemicas inician y viajan en ondas desde los centro menos poblados del norte hacia las zonas mas templadas al sur en las grandes ciudades.
Otro estudio en China con respecto al VIAA H5N1 muestra como la distancia mínima a humedales, el rango de precipitaciones anuales y la presencia de mercados de aves vivos en las proximidades con respecto a la población de aves migratorias son las principales variables que contribuyen a la diseminación de este virus, del mismo modo se ha observado un incremento de la circulación de VIAAH en una patrón de estacionalidad paralelo al reservorio humano durante la estación lluviosa en los tropicos.
Laguna –Torres et al en un importante trabajo en el Perú remarcan de que a pesar de ser el tiempo de medición muy corto en su estudio para establecer metodológicamente tendencias estacionales/clima, se pueden encontrar la presencia de factores ambientales como humedad y temperatura asociados a la aparición de VI-A y VI-B66
Desde hace mucho tiempo se conoce que las aves, especialmente las acuáticas, son reservorios naturales de los VI-A que conforman el linaje aviar, existiendo dos tipos de virus de influenza aviar: la altamente patógena (VIAAAP) y los de baja patogenicidad (VIAABP), contituyendo un reservorio permanente para su perpetuación, debido a que en ellas la infección suele ser asintomática y el VI-A establece un estado de equilibrio evolutivo. Alaska es tal vez el punto de intersección migratoria de aves más importante del mundo que incluyen Asia, Australia, Europa, Norteamérica y América del Sur. Aquí se han encontrado en aves, fuentes de agua y sedimentos, diversos subtipos de VI aviar tales como H3N6, H3N8, H4N6, H8N4 y H12N5 y hemaglutininas como la H11 y H12.
El VIAA infecta con avidez las células del tracto intestinal de las aves, en especial patos, gansos y cisnes, por lo que el virus es excretado en altas concentraciones en las deyecciones de estas aves. La transmisión de los VI-A entre aves ocurre primariamente por la vía fecal-oral. Desde que estas aves cumplen ciclos migratorios anuales con destinos predeterminados que incluyen escalas para descanso y alimentación, principalmente en cuerpos de agua, humedales y bosques, la destrucción de estos, debido al aumento de las actividades humanas, especialmente las prácticas de utilización de la tierra, esta causando que las aves migratorias se vean obligadas a buscar refugio y alimentos en otros lugares tales como explotaciones agrícolas. Esto puede dar lugar a aumentos de contacto entre los salvajes y las aves domésticas, lo que facilita la transmisión del virus a las poblaciones de aves domésticas. Debido a que los VIAA son depositados en las rutas de migración de las aves, diversos mamíferos pueden infectarse, por el contacto directo con las deyecciones aviares depositadas en sus trayectos de migratorios especialmente en fuentes hídricas como lagos, humedales pantanales, entre otros, por el consumo directo de aves o huevos infectados por depredadores naturales.
En el humano el proceso de infección se da esencialmente por el contacto directo con estas aves, aereolización y/o fomites contaminados con partículas virales, iniciando una circulación endémica en el nuevo hospedero, independiente al reservorio madre. La supervivencia de los VIAA fuera de sus anfitriones aviares depende de los distintos subtipos virales, el pH, la salinidad, temperatura y el tipo de medio en el cual el virus queda dispersado.
Se sabe por ejemplo que después de ser excretados VIAA estos pueden permanecer viables en fuentes de agua dulce, sedimentos y excretas humedas por períodos prolongados de tiempo. En términos generales estos virus pueden sobrevivir un rango de 4 a 6 hasta más de 30 días en temperaturas que oscilan entre 37 ºC y 0 ºC y su persitencia es inversamente proporcional al pH, temperatura y salinidad del medio acuoso.
Aunque el rol de las fuentes abióticas en la perpetuación y transmisión de los VIAA es todavía poco entendido, se estima que son un reservorio para el contagio de futuras aves, además de una fuente para múltiples y constantes reordenamientos.
Del mismo modo los VI- A y B del linaje humano puede permanecer viables en superficies porosas desde horas a días, dependiendo de factores ambientales y humanos tales como cobertura mucosa protectora, temperatura, humedad relativa e higiene.
En la costa de la Región de Lima en Perú se han detectado varios subtipos de VIABP (H3N8, H4N5, H10N9, y H13N2), lo que demuestra el rol dispersos de las aves acuáticas en el sistema ecodinámico de estos virus aviares.
Los porcinos, por otro lado, tienen un importante y complejo rol como reservorios de los VI-A. Tanto los VI-A del subtipo aviar como los del subtipo humano pueden infectar y causar enfermedad en los cerdos.
Una coinfección en cerdos con dos o más virus de diferente origen o linajes pueden dar lugar a la presentación de un nuevo virus por reordenamiento con ocho segmentos de ARN de su genoma totalmente distintos; los que pueden originar nuevas epidemias en las manadas de cerdos y tiene el potencial de iniciar una pandemia humana. Asimismo, los porcinos pueden servir de reservorios de cepas humanas antigénicamente viejas y preservarlas en el tiempo. De hecho una redistribución de VIA y VIH en cerdos en 1979, condujo a un brote en los niños en los Países Bajos en 1993.
Los VI-A también afectan a los caballos, en la actualidad hay dos diferentes subtipos de VI-A propios de los equinos, el H3N8 y el H7N7, el primero fue aislado por primera vez en Praga y se ha mantenido estable estimándose que sería uno de los linajes más antiguos de todos los virus de la influenza en mamíferos. Estudios serológicos han demostrado que estos virus infectan a los humanos. Así mismo, en varios tipos de mustélidos, en especial los hurones, también se ha comprobado que estos son altamente sensibles a los VI-A que atacan a los humanos.
En el caso de los humanos, la circulación de VIAH se consideró limitada hasta hace poco a los subtipos H1N1, H1N2, H2N2 y H3N2242. Sin embargo, en los años recientes se ha comprobado que otros subtipos del VIAA, como el H5N1, H7N7, H9N2 y H10N7, propios del reservorio aviar han infectando al hombre.
Parte III
CRITERIO DE CUIDADO Y PREVENCIÓN TRANSMISIBILIDAD
La transmisión de virus de la gripe en los seres humanos se produce por contacto directo con el individuo infectado en ambientes cerrados o a una distancia aproximada de 1 metro por inhalación-contacto de gotitas infecciosas o gotitas de Flügge de 5 μm o menor tamaño en conjuntiva y mucosa respiratoria a partir del estornudo o tos del individuo infectado. Estas mismas gotitas de Flügge pueden permanecer suspendidas en el aire y viajar distancias importantes. También se han descrito núcleos de gotas mayores a los 10μm que por su peso se precipitarían sobre fomites generando su contaminación con las superficies libre y que a su vez servirían de vía de incoculación indirecta del virus en la parte superior de las vías respiratorias o de la mucosa conjuntival. La importancia relativa de estas rutas es todavía materia de debate.
Los niños juegan un papel especial en la transmsibilidad de los VI. La carga de enfermedad en esta población es relevante. La tasas de infección en los niños preescolares y escolares puede superar el 30 % en las influenzas interpandemicas además estos son agentes de transmisión del virus por más días que los adultos. El comportamiento de nuevos virus pandémicos en esta y otras poblaciones es desconocido.
Se sugiere que en las primeras etapas de un brote epidémico o pandémico, las mutaciones que ocurren durante las sucesivas replicaciones del virus no necesariamente permanecen en la cepa circulante de manera que la circulación de mutantes no es homogénea durante algún tiempo.
Los VIAH pueden sobrevivir durante 24-48 horas en superficies no porosas y 8-12 horas en tela, papel y tejidos, también se ha demostrado que es transferible a partir de superficies no porosas a las manos durante 24 horas y de tejido a mano por 15 minutos. La sobrevida del virus en la mano no fue mayor a 5 minutos luego de la transferencia viral. Así por ejemplo virus de la influenza han sido detectado como viables por varios días en la superficie de los billetes.
El transporte comercial aéreo, si bien contribuye a la propagación de las epidemias de influenza, la magnitud de su impacto no está claro en comparación con otros factores e inclusive algunos estudios indican que su impacto sería menor.
Algunos estudios muestran que las fuerzas ambientales tales como la temperatura y humedad desempeñan un papel muy importante en la direccionalidad y transmisibilidad de la expansión de la influenza interpandemica en relación a los factores de densidad poblacional y viajes H1N2, H2N2 y H3N2. Sin embargo, en los años recientes se ha comprobado que otros subtipos del VIAA, como el H5N1, H7N7, H9N2 y H10N7, propios del reservorio aviar han infectando al hombre.
Debido a que los VI-A son genéticamente variables, su tasa de casos secundarios a partir de uno primario o transmisibilidad (RO) es dificil de predecir. Con un nuevo VI-A el R0 comenzará bajo, probablemente un poco por encima de 1 y, a continuación, con cada generación aumentará a medida que el virus se adapta a la población humana. La rapidez con que los VI-A pueden mejorar su transmisibilidad depende desgraciadamente en gran parte del carácter impredecible del mismo virus.
Contacto cercano
Aquel que ha cuidado, convivido o tenido contacto directo con secreciones respiratorias o secreciones de un caso sospechoso, probable o confirmado de la nueva influenza A H1N1. Contacto cercano también ha sido definido preventiva y provisionalmente como la interacción a menos de 1 metro con una persona que es un caso confirmado o probable de infección por el nuevo subtipo de influenza A (H1N1), durante el periodo infeccioso (desde un día antes, hasta 7 días después del inicio de los síntomas).
Caso sospechoso
A quien cumpla alguna de las siguientes condiciones:
Persona con fiebre mayor de 38 °C acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas tales como rinorrea, tos, o dolor de garganta y que, estuvo en los 7 días previos al inicio de su enfermedad: en una zona con casos confirmados de infección por influenza A(H1N1), o en contacto cercano con un caso confirmado de infección con el virus Influenza A(H1N1).
Caso probable
Cualquier caso sospechoso con resultado de prueba positiva para influenza A, pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados para detectar la infección por el virus de la influenza estacional, o persona que murió a causa de una infección respiratoria aguda inexplicada y con nexo epidemiológico con un caso probable o un caso confirmado.
Caso confirmado
Persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con el virus influenza A(H1N1) que permita su subtipificación confirmatoria y que sea realizada en los establecimientos autorizados por el Ministerio de Salud. En este caso el Instituto Nacional de Salud (INS) y el U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases Naval Military Research of Infectious Diseases de la Armada de los Estados Unidos. Cualquier laboratorio que tenga alguna prueba para confirmar la Nueva Influenza AH1N1 debe someterla al INS para su validación y la correspondiente autorización.
PREVENCIÓN Y ESCENARIOS EPIDEMIOLÓGICOS
La Influenza afecta a la humanidad en diferentes escenarios epidemiológicos, se presenta como una enfermedad endémica estacional, como enfermedad zoonótica esporádica (influenza aviar o porcina) como epidemias locales o regionales y ocasionalmente como grandes pandemias que afectan a gran parte de la población del mundo.
Influenza estacional:
Frente a la influenza estacional la principal medida es la vacunación, cada año las vacunas son actualizadas para las cepas de virus de influenza que hasta la fecha han sido conocidas. Cada país ha tomado diferentes medidas para implementar la vacunación para la influenza estacional algunos países recomienda la vacunación para toda la población, otros vacunan a los considerados grupos de riesgo o grupos de mayor vulnerabilidad como los menores de 2 años y los ancianos.
La vacuna anti-influenza es una vacuna trivalente, compuesta por tres virus inactivados, fraccionados y desprovistos de lípidos reactogénicos, lo que la hace una vacuna de buena calidad inmunógena y con muy pocos efectos secundarios a su administración. La composición recomendada por la OMS para la vacuna del hemisferio sur de este año es con 3 cepas de influenza:
A/Brisbane/59/2007 (H1N1) –virus similares,
A/Brisbane/10/2007 (H3N2) –virus similares,
B/Florida/4/2006 – virus similares
Indicación del uso de vacuna influenza
1. Adultos mayores de 60 años
2. Mujeres en segundo y tercer trimestre de embarazo
3. Niños entre 6 meses y 2 años
4. Personal de los establecimientos de salud y cuidadores de hogares de niños y ancianos
5. Personas, adulto y niño, en riesgo de complicaciones por influenza: Enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías congénitas o adquiridas, terapia crónica con corticoides, terapia crónica con aspirina, pacientes con trasplantes de órganos sólidos o médula ósea, pacientes inmunosuprimidos con terapia inmunosupresora actual.
Influenza aviar y porcina
Se han descrito casos humanos por diferentes virus de influenza aviar, que fueron contagiados principalmente por manipular o estar en contacto con aves domésticas, la vigilancia y control de brotes del virus aviar AH5N1 sigue siendo un importante candidato a convertirse en un virus pandémico. Frente a los brotes epizoóticos por virus aviares son eliminados las aves domésticas en un área extensa. El control debe ser dirigido hacia la detección oportuna de los brotes epizoóticos y a la protección de las personas que trabajan en contacto con las aves. La crianza de aves de manera informal, llamada crianza de traspatio es otro de los aspectos que deben ser controlados por medidas regulatorias como un mecanismo de prevención. En el Perú la Vigilancia y control de la influenza en aves, está a cargo del Servicio Nacional de Salud Animal SENASA, organismo del Ministerio de Agricultura. Recientemente ha sido descrito la presencia de virus aviares en aves silvestres en el Perú. En nuestro país nunca se ha hecho vigilancia de virus de influenza porcina por considerarse una enfermedad exótica.
Brotes y epidemias locales o regionales
Muy pocos brotes o epidemias locales de influenza han sido descritos en el Perú, no se conoce exactamente cuál es el porcentaje atribuible a la influenza en la morbilidad y mortalidad por enfermedades respiratorias que presenta el Perú y que continua siendo la principal causa de muerte para toda la población y en especial para los niños pequeños y los ancianos. La vacunación para la influenza estacional y la vigilancia epidemiológica son las principales medidas para la prevención y detección precoz de brotes para su control. Algunos brotes han sido descritos en población indígena amazónica con consecuencias severas como los ocurridos en la población Nanti de la selva del Cusco. Frente a estos brotes fue necesario desplazar brigadas de emergencia en helicópteros para poder atender a esta población que vive en aislamiento voluntario y en zonas de difícil acceso.
Influenza pandémica
Las actividades de prevención y control frente a la influenza pandémica requieren que los países planifiquen con anterioridad todas las acciones pertinentes y que una vez que se inicia una nueva pandemia requiere de gran capacidad de organización y conducción de las medidas de Salud Pública. La Organización Mundial de la Salud desde hace varios años ha exhortado a los países a que tengan un Plan de Preparación y Respuesta frente a una eventual Pandemia de Influenza. Los planes deben de considerar las diferentes actividades que deberán realizarse durante los periodos y fases de la evolución de la generación de la pandemia:
Período interpandémico
Fase 1: Durante esta fase no se ha detectado la circulación de un nuevo subtipo del virus de influenza en humanos. En animales puede estar presente un subtipo de virus de influenza que ha ocasionado infección en humanos o un nuevo virus que se considera tiene bajo riesgo de producir enfermedad en humanos.
Fase 2: No se han detectado nuevos subtipos del virus de influenza en humanos. Sin embargo, un subtipo del virus de influenza animal identificado es considerado una amenaza de producir enfermedad humana.
Período de alerta de pandemia
Fase 3: Se detectan casos de infección humana por un nuevo subtipo, sin contagio de persona a persona, o algunos casos aislados de contagio de persona a persona en contacto cercano.
Fase 4: Se detecta uno o varios grupos pequeños donde se ha producido transmisión limitada de persona a persona y con una distribución geográfica muy localizada, lo cual indica que el virus aun no está bien adaptado a los seres humanos.
Fase 5: Se detecta uno o varios grupos más grandes pero la diseminación de persona a persona sigue siendo localizada, lo que sugiere que el virus mejora progresivamente su adaptación a los seres humanos, pero tal vez no es completamente transmisible aún (riesgo de pandemia considerable).
Período pandémico
Fase 6: Fase pandémica: Durante esta fase, la transmisión esta incrementada y permanente en la población general. La OMS declara esta fase cuando se demuestra transmisión sostenida en al menos 2 continentes (Dos regiones diferentes de la OMS)
Durante los 2 primeros periodos es muy importante el fortalecimiento de las capacidades del país en el desarrollo de infraestructura sanitaria, capacitación, organización, funcionabilidad y equipamiento para la implementación de la respuesta en el caso de una pandemia de influenza.
En el Perú desde el año 2005 contamos con un Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a la pandemia de Influenza y una red nacional de epidemiología comandada por la Dirección General de Epidemiología desde fines de los años 80, que mantienen la vigilancia epidemiológica y juega un rol sumamente importante en el control epidemiológico.
Las fases 4 y 5 son muy breves y son una corta oportunidad para tratar de realizar una contención del foco de la epidemia, y se había considerado la posibilidad de realizar un “bloqueo farmacológico” utilizando masivamente antivirales en la población alrededor de los primeros casos, en esta pandemia del 2009 esta contención no fue posible y rápidamente se disemino desde su foco inicial, lo que motivo que la OMS declare la fase 6.
Medidas farmacológicas
Generalmente frente a un nuevo virus pandémico no se dispone de una vacuna, aunque la ciencia y la tecnología están acortando el tiempo que se requiere, aun el tiempo que demora la producción de una vacuna especifica es por lo menos de 6 meses y cuando se disponga probablemente ya se habrán infectado una gran cantidad de personas. Respecto al uso de fármacos antivirales, los que se cuentan en la actualidad pertenecen a dos grupos, los adamantanes y los inhibidores de la neuroaminidasa, los antivirales pueden ser utilizados para el tratamiento de los pacientes para reducir la gravedad y la letalidad de la enfermedad y también como quimioprofilaxis, para prevenir la infección en quienes tienen un alto riesgo de exposición, como el personal médico y de enfermería que atenderá a los pacientes, las fuerzas públicas que mantendrán la seguridad y el orden como la policía los bomberos etc.
Las posibilidades del uso de los antivirales dependerá si la cepa del virus es sensible o resistente y de la disponibilidad de ellos; tanto el virus de la influenza aviar AH5N1 y el virus AH1N1 de la pandemia actual han demostrado ser resistentes a los adamantanes y sensibles a los inhibidores de la neuroaminidasa, de estos últimos son 2 los que se disponen actualmente, el oseltamivir y el zanamivir.
Restricción de viajes internacionales y tamizaje en aeropuertos y otros puntos de entrada al país.
La OMS no recomienda ninguna medida que se contraponga al Reglamento Sanitario Internacional. Durante la Fase 4 o la Fase 5, los países pueden recomendar a sus habitantes que eviten los viajes no esenciales a países donde se ha demostrado la actividad epidémica pero no debe suspenderse ni el comercio ni el tránsito de personas. El tamizaje de febriles con scanner térmico o la búsqueda de personas con síntomas gripales que ingresan al país no ha demostrado que tengan efectividad alguna para detener el ingreso de la influenza a un país.
Medidas no farmacológicas:
Los objetivos de las medidas no farmacológicas para mitigar una epidemia de influenza en la comunidad son:
a. Retrasar el crecimiento exponencial de los nuevos casos y entonces “desviar a la curva epidémica a la derecha”, buscando ganar tiempo para una mejor organización de la respuesta y si es posible para la fabricación y distribución de una vacuna para la cepa pandémica.
b. Reducir el pico máximo de la epidemia “aplanar la curva epidémica”, y así evitar el colapso de los servicios de salud por una sobresaturación de la demanda de atención.
c. Disminuir la cantidad total de casos incidentes, buscando reducir la cantidad total de personas que enferman o mueren por la epidemia en la población, buscando “reducir la curva epidémica”.
Estos objetivos pueden lograrse mediante la implementación de intervenciones no farmacológicas (INF) y deben tener la única meta de salvar vidas humanas.
Para poder entender el sustento de las medidas no farmacológicas que deben de tomarse frente a una pandemia, analicemos los factores que intervienen en la generación de una epidemia. Las epidemias se “reproducen”, cada caso de un afectado puede contagiar a uno o a más personas, y así se van extendiendo, si cada persona infectada contagia a uno o a mas, entonces las epidemias crecerán, si se contagia cada vez a menos entonces las epidemias se mitigaran. El número reproductivo básico, “R0”, es el número promedio de infecciones nuevas que una persona infectada provocará en promedio durante el curso de su infección en una población completamente susceptible en la ausencia de intervenciones. (Ver Figura 3).
Si R0 es igual a “1” esto quiere decir que cada caso contagiara a una persona más, si R0 es mayor que “1” la epidemia crecerá, si R0 es igual a “2” la epidemia en cada periodo se duplicara y crecerá rápidamente, si R0 es menor que “1” entonces la epidemia se irá reduciendo.
El R0 proporciona una medida de la transmisibilidad del agente infeccioso. El R0 puede ser modificado por cambios en el agente patógeno, en el hospederos o en las redes sociales que facilitan los contactos donde se da a transmisión, por lo tanto intervenciones en alguno de los componentes del Ro producirán cambios en la curva epidémica.
El primer componente del Ro es la “Tasa de Contacto Infeccioso”, si una persona está infectada ¿Qué posibilidad tiene de contagiar a otra?, esto dependerá de con cuantas personas estará en un contacto estrechos durante el periodo que es contagioso alrededor de 7 días y probablemente más de 10 días en el caso de los niños; el segundo factor es la eficiencia de la transmisión, es decir ¿A cuántos de los expuestos como contactos contagiara?, este factor depende principalmente del virus; y el tercer factor “Duración de la infecciosidad”, corresponde al tiempo en que la persona infectada permanece como fuente de infección. (Ver Figura 4 y 5).
La reducción de la “Tasa de Contacto Infeccioso”, se logrará si se reduce drásticamente el número de personas con la que se pone en contacto un primer caso infectado, este es el principal sustento por ejemplo de las suspensión de las clases escolares; el segundo componente, “Eficiencia de la transmisión” se reduce con las medidas de protección personal, como el uso de mascarillas o respiradores cuando una persona se encuentra muy cerca de personas infectadas, como es el caso de los trabajadores de salud que atienden los pacientes; y el tercer factor “Duración de la Infecciosidad” dependerá de que tan rápido es detectado una persona infectada reciba atención medica, se le administren antivirales y se observen las medidas de aislamiento domiciliario o en el establecimiento de salud según sea el caso.
(Ver Figura 6).
Las acciones para mitigación de una pandemia deben de ser implementadas de manera temprana, selectiva y estratificada y considerando múltiples medidas no farmacológicas. Las medidas deben de ser implementadas lo antes posible antes del crecimiento abrupto de la pandemia. Las principales medidas no farmacológicas son las siguientes
1. Educación sanitaria, dirigida a fomentar el autocuidado, higiene de la tos y lavado frecuente de manos. También brindar información de cuando y donde acudir si se presenta síntomas gripales.
2. Aislamiento de todas las personas con influenza confirmada o que se sospeche clínicamente de la misma. El aislamiento puede realizarse en el hogar o en un establecimiento de salud, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del individuo.
3. Cuarentena domiciliaria voluntaria de todos los familiares de los casos de influenza que se han expuesto y que podrían estar incubando la enfermedad, probablemente los que requieran necesariamente salir a la comunidad por razones de trabajo los seguirán haciendo, quienes al presentar los primeros síntomas deberán de buscar atención médica y observar aislamiento.
4. El cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas así como academias y universidades), así como la suspensión de todas las actividades relacionadas con la escuela como fiestas, eventos deportivos, excursiones etc.
5. Las medidas de distanciamiento social, buscan reducir el contacto entre adultos en la comunidad y en el lugar de trabajo, incluyendo, por ejemplo, la cancelación de grandes reuniones públicas.
6. Licencia laborales, debe de darse las facilidades de descanso médico por razones laborales a las personas que tengan un cuadro gripal por una semana después del inicio de la enfermedad independientemente de la gravedad del caso.
7. El rol de la Comunicación Social es sumamente importante, las autoridades sanitarias en el nivel nacional y local deben de mantener permanente información a través de los medios de comunicación masiva de manera oportuna y transparente. La estrategia de comunicación debe ser preparada por especialistas en técnicas de comunicación y con sustentos epidemiológicos.
Podrían existir algunas controversias sobre algunas de las medidas no farmacológicas dado que las recomendaciones se basan más en la experiencia histórica y en modelos matemáticos que en ensayos de campo controlados, sin embargo todas ellas tienen plausibilidad biológica y epidemiológica y su implementación requiere de una evaluación juiciosa en cada lugar y en cada situación donde se apliquen y nunca poner razones económicas o estudiantiles por encima del riesgo de la salud y la vida de las personas.
En los Estados Unidos se ha propuesto un índice de gravedad de la pandemia basado en la tasa de letalidad (porcentaje de víctimas fatales) y una guía que establece las intervenciones que se recomiendan según el nivel de severidad de la pandemia. La letalidad promedio observada en el mundo es de 0,5%, en nuestro país la letalidad al 10 de julio de 2009, es de 0,3% por lo que el nivel de Gravedad se encontraría entre 2 y 3 a la fecha. (Ver Tabla 1).
Todas esas estrategias basadas en la comunidad se deben realizarse de manera conjunta y muy tempranamente cuando empieza la actividad epidémica. No debe esperarse a que la epidemia se esté expandiendo, por ejemplo, si se espera que el ausentismo escolar o laboral sea manifiesto, probablemente ya será muy tarde para tomar alguna medida de prevención.
Debe considerarse la situación especial de las poblaciones cerradas como las cárceles, los orfanatos, los cuarteles. En las pandemias anteriores y durante la pandemia actual se han descrito brotes en estas poblaciones. En primer lugar debe de darse todas las facilidades para la higiene en especial del lavado de manos con agua y jabón, si se decide limitarse el ingreso de visitas a las cárceles debe de hacerse en coordinación con las autoridades y los mismos internos explicando que es una medida transitoria para prevenir la transmisión de la enfermedad y facilitar que sigan recibiendo alimentos o comunicarse de otra manera con sus familiares, teléfono o cartas en el mismo centro penitenciario. En todos los casos deberá disponerse de un lugar para aislamiento de posibles pacientes y desarrollar una vigilancia estricta de síntomas.
La capacidad de un país para implementar las medidas de prevención y dada ya la situación de actividad pandémica, la capacidad de contención y mitigación, dependerá principalmente de la capacidad social de respuesta en Salud Publica que el país y los niveles subnacionales hayan construidos. Una organización en salud pública si no cuenta con suficientes recursos humanos, principalmente epidemiólogos y salubristas organizados en una estructura adecuada y sostenidos en una carrera que permita que los que adquieren mayor experiencia y conocimientos sean los que toman las decisiones estratégicas, difícilmente podrá poner en práctica las intervenciones adecuadas y podrá ser influenciado a poner en práctica decisiones políticas sin fundamento técnico. (Ver Figura 7).
LOS VIRUS: VIRULENCIA Y FISIOPATOLOGÍA
Tres son los grades tipos de virus ARN negativos del genero Ortomixovirus que causan influenza. Estos son conocidos como virus de la influenza A, B y C1. Poseen una morfología pleomórfica, con viriones generalmente esféricos u ovoides, con un diámetro de 80 a 200 nm. El genoma viral se encuentra comprimido en ocho segmentos fragmentados de ARN que codifican hasta 10 tipos de proteínas conocidas, ocho de ellas estructurales
Con respecto a la nueva influenza A/H1N1 es poco lo que se sabe. Por el momento con los datos preliminares con los que se cuenta se ha observado que el virus viene mostrando un comportamiento benigno. La mayoría de casos reportados han comprendido gente joven menor de 25 años pero el grueso de casos fatales se ha concentrado en la población de 30 a 50 años en donde un grupo significativo de los fallecidos tenían morbilidad sobreagregada, como enfermedad pulmonar previa, desordenes autoinmunes, diabetes, enfermedad cardiovascular y obesidad.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de la influenza y de los virus respiratorios en general y para el diagnóstico de la infección por la nueva influenza A H1N1, son necesarios algunos pasos esenciales, como:
a) La correcta obtención de la muestra y el correcto registro de la información clínico epidemiológica
b) Correcto almacenaje, transporte y envío de la muestra de acuerdo a las normas de IATA357 y
c) La aplicación de la técnica de laboratorio adecuada y su interpretación, así como los cuidados de bioseguridad.
La muestra adecuada para el diagnóstico es la obtenida a través del hisopado nasal y faríngeo, también puede hacerse aspirado nasofaríngeo o lavado bronqueolo alveolar o aspirado traqueal. El hisopo que se utiliza es el de dacrón o poliéster estéril. Utilizando un hisopo en cada caso se obtiene una muestra de los cornetes nasales y otra de la faringe, ambos hisopos se introducen en un criovial conteniendo un medio de transporte viral. Registrar el nombre y el código en el vial.
En el registro de la información es imprescindible consignar además del nombre, la edad, procedencia, la fecha de inicio de síntomas y la fecha de obtención de la muestra, que son críticos para la interpretación. El transporte de la muestra se hace manteniendo una cadena de frío (2º C a 8º C) Es importante destacar la necesidad de la protección personal durante la obtención de la muestra para ello utilizar los equipos de protección personal indicados para agentes infecciosos transmitidos por aerosoles, como mandilón, etc.
En el Perú, cuando se comparó el diagnóstico del RT-PCR en tiempo real con la prueba de inmunofluorescencia se ha encontrado una elevada proporción de falsos negativos con esta última prueba, llegando hasta el 70% , con una sensibilidad de 30,8%, especificidad de 97.9% VPP 86,1% y VPN 77,1% (comunicación INS, Junio 2009); por lo que para fines prácticos estas pruebas no son adecuadas para el diagnostico de la Nueva influenza A H1N1 y pueden inducir a error en el diagnóstico, siendo esto un aspecto critico cuando estamos frente a un nuevo agente.
Luego de la presentación de los primeros casos en México y EEUU, el CDC diseñó una prueba de RT-PCR en tiempo real, que utiliza primer específicos del nuevo virus de la influenza A H1N1, la cual ha sido recomendada por la OMS y es utilizada en todos los países del mundo para el diagnóstico de esta nueva infección. Otro de los métodos para la confirmación del diagnóstico es el aislamiento viral.
El aislamiento viral, se realiza utilizando cultivo celular MDCK y permite identificar el tipo de virus respiratorio y proporciona las cepas virales para la producción de vacuna, que es útil en las estaciones de invierno del año siguiente en los hemisferios sur y norte. Este procedimiento de aislamiento viral tiene alta especificidad, sin embargo es complejo, de alto costo y requiere de laboratorios con bioseguridad, como es el caso del Instituto Nacional de Salud en el Perú.
Las técnicas moleculares permiten identificar el ARN viral en muestras directas y cultivos, tienen una alta sensibilidad y especificidad, son métodos rápidos dentro de las 24 horas. Requieren de recursos humanos altamente capacitados, equipos de alta tecnología e infraestructura adecuados. Entre estas tenemos el RT –PCR clásico que permite identificar la influenza A estacional. Las técnicas moleculares también permiten investigar las mutaciones que pueda tener el virus o los niveles de resistencia que puedan aparecer durante la pandemia o en periodos interpandémicos.
ASPECTOS CLÍNICOS
La Infección por este nuevo Virus de la Nueva Influenza A H1N1 se caracteriza por presentar una morbilidad elevada y una baja mortalidad. El periodo de incubación de la enfermedad en el ser humano varía entre 1 y 7 días, y es dependiente de la concentración del inóculo viral y de su capacidad replicativa. La duración entre el inicio de la enfermedad y la atención hospitalaria fluctúa en un rango de 0 a 7 días. Así mismo la duración de inicio y resolución de fiebre fue de 1 a 8 días aproximadamente, mientras que en niños se pude prolongar hasta los 10 a 12 días. La edad de los pacientes con infección por virus de la nueva Influenza A H1 N1 fluctúa entre 3 meses a 81 años, pero un 40 % de la población afectada es de 10 a 18 años de edad denotando un comportamiento inusual en esta nueva infección.
La infección por el virus de la Nueva Influenza A H1N1 puede ocasionar una gran diversidad desde cuadros no febriles, infección respiratoria aguda del tracto respiratoria alto leve a severa baja cuya intensidad que puede progresar a neumonía ocasionando la muerte del paciente.
Dentro de la sintomatología y signología se destaca comúnmente malestar general, fiebre, seguidos de manifestaciones respiratorias altas como tos y rinorrea así como mialgias y cefalea; otras manifestaciones menos frecuentes son la conjuntivitis.
TRATAMIENTO
Hasta esta fecha no existe vacuna disponible, por ello el uso de antivirales es lo más recomendable tanto para la prevención como para el tratamiento. Al tratarse de una infección viral similar a la Influenza estacional en la mayoría de los casos, esta se autolomita, por lo cual la finalidad del tratamiento antiviral es la de aminorar los síntomas así como disminuir la posibilidad de complicaciones asociadas a esta infección. Actualmente existe 2 grupo de antivirales que se usan en el caso de la Infección por Influenza y son:
los inhibidores de neuroaminidasa como el oseltamivir y zanamivir y
los adamantanos como la amantadina y la rimantadina, siendo el virus de la nueva Influenza A H1N1, resistente a estas últimas.
La nueva gripe A(H1N1) es susceptible a inhibidores de neuroaminidasa - oseltamivir (Tamiflu), zanamivir (Relenza) pero resistente a los inhibidores de canales de iones M2 (amantadina, rimantadina).
La OMS recomienda la administración de Oseltamivir o zanamivir, pero por ser el último por vía inhalatoria se tiene dificultades para su uso masivo. La efectividad del uso de antivirales esta en plena evaluación en la presente pandemia, así también se ha tenido que modificar las restricciones en cuanto al grupo etáreo dado que FDA indica su uso en niños menores de 1 año (anteriormente se indicaba en niños mayores de 1 año), y quimioprofilaxis en niños mayores de 3 meses (anteriormente se indicaba en niños mayores de 1 año). La OMS y el MINSA han elaborado guías específicas para el manejo de los casos, que varían según la gravedad tanto para el manejo ambulatorio y de hospitalización. De esta guía y de la Guia del Hospital Daniel Álcides Carrión del Callao hemos recogido los Fluxogramas y fluxogramas de manejo con los antivirales.
Los contactos con enfermos afectados de la nueva Influenza humana deben recibir también quimioprofilaxis con antivirales, los que tienen demostrado una eficacia entre 70 a 90%. Para un adulto normal se recomienda el uso de oseltamivir una tableta via oral de 75 mg cada día por siete a 10 días. El oseltamivir requiere correción de dosis cuando la depuración de creatinina baja a menos de 30 ml/min.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los virus no son seres vivos, son cristales que cumplen algunas funciones de los seres vivos.
Casi todos los virus de la gripe tienen la misma forma.
La naturaleza ha creado los ácidos nucleicos precisamente para conservar, materializar y transmitir información hereditaria y este elemento es vital para el virus.
La presencia de receptores celulares es uno de los factores mas importantes que determina la posibilidad o imposibilidad de dicho virus de crear un proceso infeccioso en la célula.
Al virus no se le puede matar solo destruir.
Los elementos vitales del virus AH1N1 son las glicoproteínas (H y N). que son las que causa infección y daño a la célula.
La capacidad de mutación de los virus (AH1N1) se debe a que carece un mecanismo de reparación de errores cuando se replica el ADN y esto lo hace peligroso.
Uno de los casos de mutación es la influenza aviar que se ha adaptado a los humanos.
Es necesario seguir desarrollando información científica y técnicas actualizadas sobre los virus
Y también se hace necesario promover una asequibilidad en el manejo del conocimiento científico que ayude a una óptima toma de decisiones, así como ganar información favorable a la iniciativa científica.
Las evidencias científicas indican que existe un patrón congruente entre segmentos genómicos de los VI circulantes desde la aparición del VIAH H1N1 en 1918 hasta la fecha.
La infección cruzada y el salto esporádico interespecies es un hecho tangible basado en las evidencias científicas. De hecho en la actualidad ya se han reportado casos de infección por el nuevo subtipo A H1N1 desde humanos a cerdos en Canada y Argentina.
La clínica del nuevo VI A/H1N1 es muy similar a la observada en las influenzas interpandémicas o estacionales. La mayor mortalidad se ha reportado en pacientes con comorbilidades tales como obesidad mórbida, enfermedad cardiovascular y respiratoria como asma, EPOC, etc.
BIBLIOGRAFÍA
ZATULA D.G., MAMEDOVA S.A.; ¿Es el virus amigo o enemigo?; Edit. Mir Moscú; 1985; 135 pp.
Páginas Web:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1728-9172009000200008&script=sci_arttext
http://www.prensalatinalasvegas.com/paginas/2009/11/9911-encuentran-una-mutacion-peligrosa-del-ah1n1.htm
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2009/AH1N1/index.html
El tema del virus ha sido la inquietud de muchos científicos y entendidos en el tema de las enfermedades y de mucha preocupación en la población y la opinión pública, de los que muchas veces se presentan ideas muy fantasiosas que lo que hace es generar pánico y mal entendidos, es por ello que la presente monografía pretende ser un documento que aclare las principales ideas en relación al virus AH1N1 que ha causado una alarma mundial y que ha repercutido en las actividades económicas culturales y sociales.
En sentido general y a modo de introducción tenemos que decir que el virus a primera vista tiene las características de un ser vivo, sin embargo no tiene metabolismo propio a pesar de que tiene proteínas, ácidos nucleícos y se multiplica; pero además puede formar cristales y conservarse en esta forma típica de la naturaleza inorgánica. Todo esto da lugar a establecer que cuando se trata de los virus no estamos hablando de vida en sentido estricto. Este hecho nos lleva a establecer que al virus no podemos matarlo aunque si destruirlo a través de disolver las partículas virales, destruyendo la capsida que encapsula el ácido nucleico.
El tema que como grupo nos toca desarrollar es sobre uno de los pandemias de actualidad como es el Virus AH1N1 que si bien no ha generado los estragos de otras pandemias como la gripe española que mató a 50 millones en 1918 – 1919; o la gripe de Hong Kong (virus H3N2) que mató alrededor de 1 millón de personas, si ha generado una alarma mundial y por consiguiente una mayor atención de la comunidad científica que se ha materializado en programas de prevención, procedimientos de atenuar el mal en otros países y mayor estudio que ha traído como resultado las vacunas contra este nuevo tipo de virus.
En relación a la naturaleza del virus AH1N1 se puede decir que es la variación de la gripe porcina cuyo carácter de pandemia lo establece la letra A , mientras que sus dos llaves maestras H (hemaglutinina) y N (neuroaminadasa) permiten la entrada y salida de información respectivamente que hace precisamente que se replique.
El conocimiento del virus hasta estos momentos está generando información científica que está dando lugar a encontrar nuevas medicaciones que en la actualidad se ve con el tami flu y que ya vienen trabajando con estrategias modernas como los nanoviricidas que serían soldados microscópicos que destruyen los virus.
Esperamos que el presente trabajo pueda servir a tomar conciencia de estas enfermedades pandémicas, y también para conocer en profundidad el mal para de esa manera contribuir a la mejora de la calidad de vida de la población
Parte I
CONCEPTOS GENERALES ACERCA
DE LOS VIRUS
LOS VIRUS SON LOS AGENTES MÁS ACTIVOS DE LA DIVERSIFICACIÓN DE LA VIDA
Los virus pueden ser parásitos con tal capacidad de simbiosis que acaban formando parte del ADN de sus huéspedes, ya sean éstos microorganismos como las bacterias u organismos superiores. Esta invasión ha sido la causa de una gran parte de las mutaciones adaptativas producidas en los últimos 500 millones de años, como, por ejemplo, la de la aparición de la placenta, indispensable para la reproducción de los mamíferos modernos. Las últimas investigaciones relativas a los virus restan además importancia a la competición entre los genes como motor de la evolución.
De un tiempo a esta parte, los biólogos han lanzado nuevas hipótesis relativas a la importancia de los virus en la evolución. Por un lado, un número creciente de virólogos han resaltado no sólo la increíble cantidad de virus presentes en la Tierra, sino también el papel increíblemente activo de los virus en la evolución, en el pasado y en el presente.
Por otro lado, los virus son bien conocidos por su responsabilidad en la propagación de enfermedades a menudo mortales, contra las que existen pocas vacunas. Se conocen también sus modos de reproducción y de transmisión, por intrusión en las células y apropiación de sus mecanismos bioquímicos. En este sentido, los virus son considerados como parásitos que dependen enteramente de sus huéspedes para su propia supervivencia. Pero el carácter singular del mundo de los virus, o de la virosfera, es cada vez más objeto de numerosas investigaciones.
Los virus se encuentran en todos los medios terrestres existentes, desde glaciares y desiertos hasta cuevas profundas. De hecho, donde quiera que haya una vida celular cualquiera, allí abundan los virus.
Información genética arcaica
Además, se estima que son 10 millones de veces más numerosos de lo que se creía hace algunas décadas. Un milímetro del agua de un lago puede contener más de 200 millones de virus, por ejemplo. Los virus bacteriófagos, que infectan a las bacterias, podrían alcanzar de hecho, colocados longitudinalmente, la distancia de 100 millones de años luz.
La diversidad vírica es considerable: se piensa que existen 100 millones de tipos diferentes de virus. Sus formas son múltiples. Algunos, por ejemplo, son muy grandes, como en el caso del Mimivirus descubierto por un equipo europeo, y cuyas partículas maduras miden 400 nanómetros.
Los virus conservan su información genética aprovechando una gran variedad de ADN y de ARN. Pero lo más sorprendente es que, cuanto más se estudian sus genomas, se encuentran más nuevos genes no identificados con anterioridad. El biólogo Luis Villareal, director del Center for Virus Research de la Universidad de California, calcula que los genes nuevos, aquéllos cuya función es desconocida, representan un 80% del número de genes virales identificados.
Todo esto hace suponer que su material genético no está constituido por pequeñas porciones de ADN extraído del ADN de sus huéspedes, sino que parece asociado a formas de vida primitivas anteriores a las bacterias, es decir, arcaicas.
Mundialización vírica
El estudio de la evolución genética de un gran número de bacteriófagos ha demostrado que éstos no pueden ser conectados a ancestros comunes. Cada virus bateriológico o fag parece disponer de una muestra de fragmentos de ADN aparentemente tomados y reunidos al azar.
En el interior de un mismo huésped, los genomas de todos los virus que en él se encuentran parecen mezclarse entre ellos, de manera permanente. Pero este supermercado de genes virales no funciona solamente en el interior de un huésped único. Se manifiesta en otra escala, la de la Tierra entera, en el seno de medios muy diversos.
Los virus inventaron la mundialización mucho antes de que nosotros la conociéramos. Las nuevas secuencias de ADN se extienden por todo el globo muy deprisa, considerando la rapidez de las mutaciones, la variedad de las recombinaciones, y la cantidad ingente de especies virales en contacto.
Los bacteriólogos hablan de redes bacterianas para explicar la omnipresencia y las virulencias súbitas de las especies de bacterias. Pero este término resultaría aún más apropiado para la descripción del mundo de los virus. El hecho de que éstos puedan difundirse tan fácilmente se debe a una propiedad que, de hecho, comparten con las bacterias.
Simbiosis versus agresión
Los virus no matan sistemáticamente a sus huéspedes, que son organismos multicelulares o bacterias. Cierto es que los hay que, como el virus de la fiebre del Ébola, provocan enfermedades mortales condenándose ellos mismos a una vida difícil, e incluso a la desaparición. Pero la mayoría de los virus han preferido la simbiosis a la agresión. Así, se integran en la maquinaria celular de sus huéspedes, en la se convierten en pasajeros simbióticos permanentes.
En el caso de las bacterias, estos virus son denominados “profags" (genoma de fag insertado como parte de la estructura lineal del ADN de una bacteria), y parece que componen el 20% de los genomas de estos microorganismos.
Además, en los genomas de las bacterias se ha identificado alrededor de un 10% de genes que no se parecen a nada conocido. Son los llamados ORFans. El profesor Patrick Forterre, de la Université Paris-Sud 11, especialista en bacterias extremófilas, calcula que el 90% de estos ORFans son de origen vírico.
ADN de origen vírico en humanos
Pero las bacterias no son las únicas que han integrado virus antiguos. Las eucariotas, o células con núcleo celular, se encuentran en todos los animales superiores, entre ellos los humanos, y también están dotadas de ADN cargado de restos de antiguas infecciones virales.
Se ha descubierto, por ejemplo, que los retrovirus, que son virus contagiosos no permanentes y los ERV o retrovirus endógenos están en nuestro ADN. Investigaciones llevadas a cabo desde el año 2000 han ido revelando que el 8% del ADN humano está formado por ERV.
Forterre señala que los genomas de especies superiores sufren una lluvia continua de genes víricos cuya función no es fácilmente reconocible. Algunos que no sirven para nada son eliminados, pero parece que la mayoría de ellos quedan en reserva para hacer frente a fuerzas evolutivas aún no afrontadas por la célula, desde el funcionamiento del sistema inmunitario.
Este mecanismo, practicado en el nivel de las bacterias patógenas, podría generar las epidemias más mortales y difíciles de combatir. Pero, a la inversa, los órganos infectados pueden, gracias a sus profags, adaptarse más rápidamente y mejor a estos cambios.
Virus y especiación
Se cree, por ejemplo, que la placenta indispensable para la reproducción de los mamíferos modernos apareció gracias a la acción de un gen llamado syncitin proveniente de un ERV. De hecho, una gran parte de las mutaciones adaptativas producidas en los últimos 500 millones de años podrían deberse a la acción de los virus y los ERV.
Estos últimos parecen implicados masivamente en el funcionamiento de las redes de regulación de la expresión genética. Se sabe que hay diferencias en la expresión de los genes que provocan las divergencias en la especiación responsable de la aparición de especies nuevas, a partir de troncos comunes.
Los trabajos de Patrick Forterre y su equipo se han centrado en comparar los procesos bioquímicos de la replicación del ADN en el seno de tres familias: bacterias, archaea (organismos unicelulares) y eucariotos. Estas tras familias no son consideradas hoy procedentes de un tronco evolutivo común. La hipótesis es que podrían ser las supervivientes de formas primitivas muy diversas pobladoras de la biosfera primitiva.
Patrick Forterre ha demostrado que la vida naciente fue el resultado de un intenso periodo de experimentación bioquímica al azar, con numerosos fallos y éxitos que resultaron en formas cada vez más complejas. De estas múltiples formas de los sistemas vivos que aparecieron a continuación, sólo han sobrevivido las tres familias mencionadas.
La importancia de los virus en la evolución
Dado que los virus, tanto en aquella época como ahora, eran mucho más abundantes que las células, fueron los agentes más activos y eficaces de la diversificación de la vida y de sus extensiones geográficas. Fueron asimismo responsables de lazos evolutivos determinantes, como el paso del mundo del ARN al del ADN, y también de la invención del núcleo celular.
Estas investigaciones restan en parte importancia a la competición entre genes (genes egoístas) como motor de la evolución, presentada por Richard Dawkins. O, al menos, la sustituyen. Por otro lado, la idea que encanta a los genetistas de que los genomas de todas las especies podrían derivar de una fuente común única debería, también, ser sensiblemente matizada.
Las investigaciones sobre los virus arcaicos iluminan, de una manera interesante, las hipótesis relativas a las formas de vida rudimentarias existentes en la Tierra antes de la aparición de la vida. Los virus primitivos podrían ser los descendientes lejanos de moléculas bioquímicas replicantes.
Por otro lado, en lo que respecta a la exploración de medios prebióticos, como aquéllos que pudiera haber en Marte, no se debería pensar solamente en buscar bacterias, sino también virus, seguramente patógenos para los humanos.
NATURALEZA MOLECULAR DEL VIRUS
Características Generales
Estructura: Los virus son una clase de agentes infecciosos a los que se distinguió ordinariamente por su tamaño pequeño y por su parasitismo intracelular obligado. Pero la propiedad distintiva de los virus es su organización estructural y composición genómica simple, aunque presentan formas y tamaños muy variados.
Esencialmente, la estructura de los virus está conformada por la integración de dos tipos de macromoléculas: ácido nucleico y proteínas, las que se organizan espacialmente formando las partículas virales.
El ácido nucleico es la estructura química fundamental en la que reside la continuidad genética de los virus. De acuerdo al postulado de Lwof únicamente serán considerados virus, aquellos agentes infecciosos cuya partícula elemental contenga un sólo tipo de ácido nucleico, pudiendo ser del tipo ARN o ADN. Hay que destacar que los únicos organismos existentes en la naturaleza cuyo genoma está formado sólo de ARN son los virus.
No se ha podido demostrar que una partícula viral pueda, por sí sola, tomar, utilizar o almacenar energía química mediante fenómenos compatibles con la respiración ni tampoco sintetizar proteínas. Resulta evidente entonces que la estructura simple de los virus determina que para su multiplicación sean absolutamente dependientes de un huésped, de ahí surge su parasitismo absoluto. Como se dijo anteriormente, el tamaño de los virus es muy pequeño, pues en general no son visibles al microscopio ordinario y pasan a través de los filtros que retienen el paso de las bacterias. Mientras que las bacterias se miden en micras (µ) o micrómetros (µm), los virus se miden en milimicras (mµ) o nanómetros (nm), que son unidades mil veces menores, y en Angstroms (Ǻ), que son diez mil veces menores.
Forma de replicación: en una célula infectada se sintetiza una gran cantidad de moléculas nuevas del ácido nucleico genómico que la infectó, en función de la capacidad informacional del genoma que entró en la misma. Este es el principio por el cual los virus aseguran su continuidad genética. El otro componente fundamental de los virus son las proteínas estructurales y funcionales. Estas se sintetizan dentro de la célula infectada bajo la codificación genética del virus pero usando la maquinaria celular, produciendo de cada proteína una gran cantidad de unidades. El armado de un virus resulta de la asociación de las proteínas estructurales con las nuevas moléculas de ácido nucleico viral, que como hemos dicho, las hay también en cantidad considerable.
Su parasitismo: el parasitismo de los virus se ejerce a nivel genético; el genoma viral dentro de la célula transforma la capacidad potencial de información que tiene el virión, en activar la función bioquímica, utilizando la energía; los caminos metabólicos y fundamentalmente el aparato de síntesis de proteínas que posee la célula de forma de producir réplicas de sus elementos constitutios.
Naturaleza De Los Virus
Son macromoléculas inertes en el medio externo y agentes activos dentro de la célula, donde comandan el genoma del huésped en su beneficio. En esto reside su individualidad. Debido a que el virus debe crecer dentro de la célula huésped, ambos (virus y célula huésped) deben verse juntos en cualquier consideración de patogénesis, epidemiología, defensas del huésped o tratamiento. La asociación bilateral entre el virus y su huésped impone condiciones específicas para la patogénesis. Por ejemplo, los rinovirus requieren una temperatura que no sobrepase los 34ºC ; este requerimiento restringe su crecimiento a sólo aquellas células que se encuentran en la capa externa fría de la mucosa nasal, por lo tanto previenen la difusión a las células más profundas donde las temperaturas son más altas.
La ubicación intracelular del virus a menudo lo protege contra algunos de los mecanismos inmunes del huésped, pero a su vez, esta localización lo convierte en vulnerable debido a su dependencia con respecto a la maquinaria sintética de la célula huésped, la cual puede ser alterada incluso por sutiles cambios físicos y químicos producidos por una infección viral (fiebre, inflamación, alteraciones circulatorias y el interferón).
Los virus son blancos difíciles para la quimioterapia ya que ellos se replican solamente dentro de una célula huésped, utilizando principalmente muchos de los procesos biosintéticos de la célula. Esta similitud en los procesos usados hace muy difícil encontrar agentes antivirales suficientemente específicos para ejercer un efecto más grande tanto en la replicación viral de las células infectadas como en sus funciones sin afectar a las células huéspedes. Sin embargo, cada virus debe tener algún paso específico de la replicación que puede usarse como blanco para una alta selectividad, dirigidos cuidadosamente a agentes quimioterápicos. Por lo tanto, el uso adecuado de tales drogas requiere un conocimiento completo de los blancos apropiados, basados en un diagnóstico correcto y un entendimiento preciso de los mecanismos replicativos para contrarrestar a los virus.
El conocimiento de los mecanismos patogénicos por los cuales los virus entran, se reproducen y existen en el cuerpo es crítico para un diagnóstico y un tratamiento correcto de la enfermedad y para la prevención de su desarrollo en el medio. El tratamiento efectivo con anticuerpos que contienen inmunoglobulinas requiere que se conozca cuando un virus es susceptible al anticuerpo (por ejemplo, durante una viremia) y cuándo los virus llegan a los órganos blancos donde los anticuerpos son menos efectivos. Muchas vacunas exitosas se han basado en el conocimiento de la patogénesis y la defensa inmune. Consideraciones comparables gobiernan el tratamiento con el interferón.
Claramente, las infecciones virales están entre los problemas más difíciles y de mayor demanda que los médicos deben aclarar. Desafortunadamente, algunos de estos problemas carecen aún de soluciones satisfactorias, no obstante se han producido tremendos progresos durante las últimas décadas. Muchos aspectos de la Microbiología Médica se conocen ahora, otros están siendo clarificados gradualmente, y muchos aún están oscuros. El conocimiento de las propiedades de los virus y la relación que ellos establecen con su huésped es crucial para la investigación exitosa y el tratamiento clínico de sus procesos patológicos
Parte II
EL VIRUS DE LA INFLUEZA AH1N1 ASPECTOS PANDÉMICOS
Los virus de la influenza o gripe (VI) son diversos, perteneciendo a la familia de los Ortomixovirus, un grupo de virus ARN de sentido negativo agrupados en cinco géneros, tres de ellos conocidos como virus de la influenza tipo A, B y C (VI-A, VI-B y VI-C)1, y los dos restantes denóminados isavirus y thogovirus2. Sin embargo son los tres primeros géneros de esta familia los VI-A, VI-B y VI-C mantiene una dinámica ecopidemiológica constante, son preferentemente los VI-A pertenecientes a los linajes humano(VIAH), porcino (VIAP) y aviar (VIAA) y sus subtipos derivados los causantes de las grandes pandemias y epidemias estacionales humanas, epizootias, endozootias y zoonosis, tendiendo a variar constantemente en el tiempo, circulando por todo el globo terráqueo principalmente a través de las migraciones humanas y animales favorecidas por la globalización, la pobreza, el hacinamiento, los conflictos sociales y el cambio climático.
Los VI, primordialmente los subtipos de VI-A, tienen el potencial de infectar eficientemente a las células del epitelio ciliado del tracto respiratorio humano a través del contacto persona a persona, por aereosoles producidos durante el estornudo, la tos y la respiración misma, generando enfermedad respiratoria aguda alta y baja, la mayoría de ellas altamente transmisibles entre humanos con un espectro epidémico y clínico que oscila desde las formas inaparentes-leves a las altamente graves y mortales.
Normalmente, año a año los VI-C, VI-B y con especial impacto e importancia para la salud pública los VI-A circulantes van mutando generando cambios sutiles en sus hemaglutininas, neuraminidasas y otros componentes de sus estructuras – el VI-C no posee hemaglutininas-. Esto es lo que se conoce como deriva antigénica, fenómeno que genera nuevos subtipos virales parecidos a los del año anterior por lo que nuestro sistema inmune mantiene un grado relativamente elevado de reconocimiento y respuesta a estos mutantes.
Es este, el origen de las influenzas estacionales o epidémicas, que afectan entre el 5 a 20% de la población mundial, produciendo una gran morbimortalidad global, estimándose de uno a tres millones de casos graves y entre 250 000 y 500 000 ( 694,4 - 1 388,8 muertes por día al año) la cifra de muertos anualmente por estos virus, concentrándose la letalidad principalmente en los extremos etarios de la población, es decir niños y ancianos.
Tanto aves, cerdos, caballos, humanos entre otros seres del reino animal tienen su propio linaje de VI-A. Estos distintos linajes VI-A y sus diversos subtipos evolutivos poseen la particularidad de poder infectar no sólo al hombre (gripe humana) sino a diversas especies entre las que se encuentran primates, aves (gripe aviar), porcinos (gripe suina), equinos (gripe equina), entre otras, y si bien cada especie tiene su linaje y subtipos propios, de tanto en tanto estos pueden saltar de una especie a otra directamente o pueden recombinarse en un en un hospedero común para generar nuevos subtipos desconocidos para la misma u otra especie afectada. En el caso específico de la especie humana los porcinos parecen tener un rol primordial en las recombinaciones ya que poseen receptores tanto para los subtipos de VIAA así como para los subtipos de VIAH.
En el último siglo la humanidad vivió tres pandemias y un sinnúmero de epidemias estacionales, del mismo modo registró en su devenir temporal la reaparición del linaje del VI/H1N1(influenza rusa), descendiente directo del letal VI/H1N1 de 1918, del cual la evidencia científica indica un origen a partir de un ancestro viral parecido al aviar, que se estima pudo estar previamente circulando de manera ineficiente entre 1915 y 1917, pero que no se distribuyó ampliamente entre humanos y cerdos hasta que en 1918 finalmente infectó a ambas especies dando origen a la primera y peor pandemia del siglo XX conocida como “gripe española” – se dice de ella oficialmente que cobró la vida de 40 a 50 millones de personas en todo el mundo– además vio la aparición -por reordenamiento de virus aviares y humanos que tuvieron como hospedero al cerdo- de dos nuevos virus pandémicos en ese mismo siglo, el H2N2 o “influenza asiática” y H3N2 o “influenza de Hong Kong, así como de nuevos subtipos netamente aviares y porcinos capaces de infectar –aunque ineficientemente- al ser humano de manera directa.
Estas influenzas estacionales y pandémicas no han sido ajenas al Perú. Así por ejemplo la mal llamada “influenza española”, se estima llegó entre enero y marzo de 1919; no contándose con datos precisos sobre la mortalidad y letalidad causada en la población de nuestro país en esa época. Esta pandemia fue estudiada por el Dr. Aníbal Corvetto Bisagno, y por el Dr. Edmundo Escomel quien refiere: “En el Perú por felicidad ha sucedido lo mismo, habiendo sido la epidemia general pero poco grave y si bien en Arequipa se afirma haber existido 5 000 casos, muy pocos han sido fatales, limitándose a los insuficientes orgánicos. .En el Cuzco y Caylloma parece haber sido la mortalidad mayor”.
La segunda pandemia o “gripe asiática”, llegó al Perú en la segunda quincena de julio de 1957, siendo documentada por los Drs. Roberto J. Cornejo Ubilluz y Jorge Villena Pierola. Los primeros casos se reportaron en las ciudades fronterizas con Chile como Tarata, Locumba y Tacna, en el departamento de Tacna, o con Bolivia, como Yunguyo y Desaguadero, en el departamento de Puno, se diseminó de sur a norte hasta llegar a Lima en la primera semana de agosto, las últimas ciudades afectadas fueron Iquitos, Tumbes y Chachapoyas a donde llegó la tercera semana de diciembre.
Las tasas de ataque observadas fluctuaron entre 20 y 40% en la costa, mientras que en la sierra, fluctuaron en alrededor del 70%, se notificaron al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, nombre con el que se conocía el Ministerio de Salud, 135 292 casos con una tasa de ataque de 15 por cada 1000 habitantes y 1 081 defunciones (letalidad = 0,8%).
Luego de esto, diversos subtipos del linaje humano A H3N2, H1N1 y VI-B han seguido circulando en el Perú y aunque los estudios al respecto son escasos, se ha logrado demostrar múltiples subtipos virales circulantes en el Perú.
Al 2000 se estimó que los años de vida y la tasa de años de vida pérdida por enfermedad transmisible atribuible a la influenza y neumonía fue de 424 602,0 y 16,3768
Por último, en esta constelación de sucesos, ya en pleno siglo XXI desde marzo-abril estamos siendo oficialmente testigos activos de la aparición de un nuevo subtipo viral A/ H1N1 humano – inicialmente denominado virus de la influenza porcina - que ha llegado a convertirse en un fenómeno pandémico, y del cual se afirma es totalmente desconocido para la especie humana. Este y otros subtipos virales humanos, aviares y porcinos cocirculantes podrían estar marcando la pauta para la gestación de un nuevo virus de la influenza altamente transmisible, virulento y mortal entre humanos en un mundo globalizado con aproximadamente de 6 500 000 millones de habitantes.
INFLUENZA: UNA HISTORIA COMPLEJA DE DERIVAS, REORDENAMIENTOS Y SALTO DE ESPECIES
El término influenza fue introducido en el siglo XV durante la edad media y se le atribuye al Papa Benedicto XIV para describir epidemias que eran atribuidas a las influencias astrales, derivando de la palabra latina ‘influentia’, aunque también se sostiene que otro posible origen es la expresión ‘influenza di freddo’, o sea, por la influencia del frío. Este término fue adoptado por los ingleses en el siglo XVIII y durante el mismo periodo los franceses denominaron la enfermedad como ‘la gripe’.
Sin embargo desde el siglo 400 a.C., en los escritos médicos griegos “El Libro IV de la Epidemias”, ya es posible encontrar referencias hechas por Hipocrátes de lo que podría ser una enfermedad similar a la IH. También existen registros que datan de 1173 d.C que han sido tomados como las primeras descripciones probables de influenza epidémica.
Del mismo modo, datos históricos posteriores indican que el 9 de diciembre de 1493, la segunda expedición de Cristóbal Colón con 17 barcos y 1 500 hombres aproximadamente, un día después de llegar al poblado La Isabela en la isla La Española sufrieron una enfermedad caracterizada por fiebre, síntomas respiratorios y malestar que duraban en su mayoría de cuatro a cinco días de manera muy similar a la gripe, denominada romadizo y que causó gran mortalidad entre los españoles y estragos entre los indios. Junto a esta expedición llegaron cerdos, caballos y gallinas comprados en la isla Gomera. Estos encontrarían en el archipiélago Caribeño una abundante biodiversidad de aves acuáticas no conocidas previamente y a los indios precolombinos, quienes carecían de cerdos y caballos
A pesar de ello, la primera pandemia claramente registrada se originó en Asia en el año 1580. En los siguientes siglos, se reportaron importantes pandemias de influenza en los años 1729, 1789, 1830 y 1898. Robert Johnson en 1793 describió con claridad el brote de 1789 ocurrido en los Estados Unidos de Norteamérica como una enfermedad que causa postración con un repentino cuadro febril, que dura de cuatro a cinco días y que es seguido de un período de recuperación que dura varias semanas con tos y debilidad y que ataca a personas de mediana edad. Así en los últimos 300 años han ocurrido 10 pandemias causadas por virus de influenza, con un promedio de 33 años cada una.
En 1892, Richard Pfeiffer identificó el Haemophilus influenzae, él y otros eminentes microbiológos erróneamente llegaron a la conclusión de que esta bacteria gram negativa de forma variable era la causa de la gripe. Así, la etiología de la influenza permanecería desconocida hasta 1930 -1933, en que se logró aislar por primera vez a nivel de laboratorio el agente etiológico de esta enfermedad, primero en cerdos por Richard Schope y luego en humanos por un grupo de investigación dirigido por Patrick Laidlaw y el Medical Research Council del Reino Unido.
Durante el siglo XX la primera gran pandemia de IH ocurrió entre 1918 y 1919, y fue denominada, durante la Primera Guerra Mundial, como “gripe o influenza española”. Aunque el virus no se originó en España, este fue el primer país afectado del continente europeo, donde se le dio una gran cobertura de prensa a los primeros estallidos tempranos de la enfermedad, motivo por el cual se le otorgó equivocadamente esta triste denominación de origen. Aunque el punto de origen de la pandemia de 1918 es en la actualidad controversial, es aceptado que la primera evidencia fehacientemente registrada ocurrió el 11 de marzo de 1918 en el Fuerte Riley, estado de Kansas, en Estados Unidos.
La segunda y tercera pandemias, con un estimado de 4 millones y 1,5 millones de muertes respectivamente, ocurrieron en 1957 y en 1968 y se denominaron “influenza asiática” e “influenza de Hong Kong”, fueron producidas por dos subtipos virales emergentes denominados H2N2 y el H3N2.
En este contexto histórico de la influenza o gripe, se conoce como deriva viral antigénica ó variación antígénica menor al proceso por el cual los VI-A y VI-B pueden con facilidad generar mutaciones espontáneamente produciendo y acumulando sutiles cambios en alguno de sus componentes antigénicos de membrana en especial a nivel de las glicoproteínas conocidas como hemoaglutininas y neuraminidasas.
Mientras tanto, el reordenamiento o reemplazo viral antigénico (variación antígénica mayor), sólo ocurre en VI-A y es hasta a la fecha un proceso esporádico que se caracteriza por el cambio total de hemoaglutininas y en menor medida neuroaminidasas, originando un nuevo subtipo viral para el cual el sistema inmunitario humano no tiene ningún tipo de defensa, pues simplemente le es totalmente desconocido. (Ver Figura 1).
Mucho se ha discutido acerca de quién y cuando se causará la próxima pandemia de influenza humana (PIH). Hay consenso de que lo más probable es que esta sea causada por un subtipo aviar reordenado con otro humano utilizando al cerdo como hospedero intermediario –lo que de hecho ya ocurrió en las pandemias de 1957 y 1968-, o en su defecto evolucione saltando directamente a la especie humana con una tasa de trasmisibilidad óptima para desencadenar un escenario pandémico crítico, parecido o peor al ocurrido en 1918.
El origen del VI-A H1N1 de 1918 es aún materia de controversia. El recocimiento de su ARN fue posible a partir de muestras parafinadas de pulmón almacenadas y directamente de tejido pulmonar congelado de víctimas de la influenza de 1918, que fueron entrerradas y conservadas naturalmente en el suelo congelado (permafrost) de la gélida Alaska.
Aunque en la actualidad la secuencia viral reconstruida del VI de 1918 indica que prácticamente todo el virus era desconocido para la especie humana de aquel entonces, lo que descartaría la posibilidad de reordenamientos previos a partir de subtipos aviares circulantes, el análisis filogenético del virus deja abierta la alta probabilidad de que un virus aviar desconocido finalmente salto de especie de manera directa transmitiéndose efectivamente entre humanos, a su vez que casi simultáneamente en el tiempo, también lo hacia en cerdos.
Hoy se sabe que los descendientes posteriores del subtipo H1N1 de 1918 siguieron circulando por deriva antigénica entre humanos hasta la década de los cincuenta, para luego desaparecer con la entrada en escena del VIAH H2N2 que dio origen a la “influenza asiática”; sin embargo a nivel de los cerdos la circulación de subtipos porcinos H1N1 de manera enzoótica persistió. En 1977 un subtipo del linaje humano H1N1 descendiente del VI-A de 1918 volvió a reaparecer. Desde aquella época hasta el presente solo tres (H1, H2 y H3) de los 16 subtipos de hemaglutininas y dos (N1, N2) de los 9 subtipos de neuroaminidasa han circulado establemente en el humano y desde 1968 al 2009 la H2 no es aislada.
Ninguno de los descendientes directos del VI-A H1N1 de 1918, tanto a nivel del linaje humano como del linaje enzootico porcino o “influenza porcina clásica” ha mostrado la patogenicidad de su ancestro. En adición el VI H2N2 ha dejado de circular, no siendo detectado a la fecha, mientras que la aparición por reordenamiento del un nuevo VI-A H3N2 o “influenza de Hong Kong” en 1968 a dado origen por deriva antigénica a un linaje humano y a otro enzoótico porcino H3N2. Todos estos subtipos virales cocirculan simultáneamente desde hace 32 años, incrementando la probabilidad de reordenamientos genéticos. De hecho hay casos de redistribución de segmentos de genes entre VIH, VIA y VIP que ocurren en los cerdos de manera natural.
En los últimos 20 años el subtipo predominante del linaje humano que ha circulado ha sido el H3N2, salvo en los períodos 1998-1999 y 2000-2001 en el que circuló preferentemente el H1N1. De hecho la deriva antigénica del virus H3 ocurren más a menudo, y sus nuevas variantes tienden a sustituir a las antiguas rápidamente, de modo que la evolución de la hemaglutinina H3 es más lineal que en los otros subtipos de VI, presentando períodos relativos de calma de entre tres a cinco años seguido de periodos de rápido cambio antigénico. El significado epidemiológico de estas variaciones antigénicas más rápidas en el virus H3 es que suelen ir acompañadas de epidemias de influenza mucho más graves.
En el 2001 un nuevo subtipo VIAH denominado H1N2 se generó posiblemente por el reordenamiento entre los subtipos H3N2 y H1N1 cocirculantes, luego en el 2002, otro nuevo subtipo parecido al AH3N2/ Fujian/411/02 surgió por deriva antigénica en Asia y causó brotes en todos los continentes.
En el hemisferio norte durante el invierno de 2003-2004 este subtipo viral antigénicamente mutado produjo una severa ola epidémica de gripe estacional, recordándonos la potencialidad patógena de la deriva antigénica.
Del 2004 al 2009 VIH subtipos H1N1, H3N2 e influenza B han cocirculado, predominando el H3N2. En simultáneo a estos eventos cepas aviares (H5N1, H7N7, H9N2) y porcinas capaces de enfermar al hombre directamente también han estado presentes.
El salto de especies es un aspecto crítico en la peligrosidad que afecta solo a los VI-A. Subtipos aviares principalmente han demostrado en las últimas décadas la capacidad de poder pasar a la especie humana de manera directa produciendo enfermedad grave, pero con un grado de transmisibilidad deficiente, impidiendo su diseminación masiva hasta el momento entre humanos. La circulación de diferentes cepas virales de linaje aviar con fenómenos de derivas antigénicas y reordenamientos semejantes a los ocurridos en 1918 parecen estar ocurriendo nuevamente, lo que nos indicaría que los procesos microecológicos a nivel viral podrían estar marcando al igual que en 1918 la pauta previa a la aparición de un subtipo viral no solamente adaptado para transmitirse con relativa eficiencia como el nuevo subtipo A/H1N1, sino que a diferencia de este último, poseería una gran virulencia con aterradoras tasas de ataque y mortalidad. Independientemente de en donde aparezca por primera vez este VI-A, el mismo no será recordado por la desenfrenada información mediática que lo seguirá, sino por las miles de muertes humanas, el colapso social y de la actividad económica a nivel mundial. Así, con solo una tasa de ataque del 10% y una letalidad del 50%, menor a la del VIAA H5N1 estaríamos hablando de 300 millones de muertes a nivel global.
En retrospectiva histórica y epidemiológica ya en 1983, una infección del VIAA H5N2 apareció en pollos y pavos en el estado de Pennsylvania y se convirtió en altamente patógeno para las aves de corral. Virológica y serologicamente no hubo evidencia de transmisión a seres humanos. Luego en 1994 se aisló un nuevo subtipo de VIAABP H5N2 relacionado a aves marinas, el que infectó a aves causando enfermedad subclínica o leve en las mismas, sin embargo este mismo virus mutó en el transcurso de un año de un VIAABP a otro VIAAAP H5N2 en el que se identificó una nueva inserción de dos aminoácidos en su HA produciendo una elevada mortalidad en aves de corral. Estos brotes demostraron que los mercados de ventas de aves vivas desempeñaban un papel fundamental en la propagación viral. Senne et al. describe a los mercados de aves vivas como el “eslabón perdido en la epidemiología de la gripe aviar .
A pesar de que hay reportes previos de transmisión de VIAA a humanos, es en 1997 que un VIAAP H5N1 fue detectado por primera vez en humanos en Hong Kong. A partir de enero del 2003 hasta el presente se han venido reportando sucesivas epizootias en aves de corral y aves silvestres que han afectado a por lo menos 60 países, del mismo modo se han producido zoonosis limitadas en humanos en una cantidad acumulada de 433 casos con una mortalidad de 262 es decir un tasa de letalidad de 60,50 %, afectando 15 países. En la actualidad se viene observando un incremento de la virulencia de los subtipos H5N1 aislados en casos humanos. Además se ha podido observar en el caso del VIAA H5N1 su transmisión a gatos y del VIAA H3N2 a perros.
Desde 1999 en Hong Kong, han sido aisladas cepas de virus de la gripe H9N2 en niños con enfermedad leve y autolimitada. El virus contiene genes homólogos a los virus H5N1 de 1997. Este virus H9N2 es ahora endémico en poblaciones de pollos y aves vivas en Asia y ha sido aislado en cerdos.
En el 2003, el Centro Nacional de Influenza en los Países Bajos confirmó 83 casos de infección por el virus de influenza H7N7 en trabajadores de granjas de aves de corral y sus familias ocurrido posterior al brote de H7N7 en pollos que comenzó a finales de febrero de 2003. El subtipo H7N3 y H10N7 también han sido reportados.
Con respecto a la “influenza porcina” es claro que la transmisión a humanos ha y puede ocurrir, un ejemplo de ello es el brote epidémico de 1977 de influenza porcina conocida como A/New Jersey/76 (Hsw1N1) que causo fuertes estragos en población militar joven en el fuerte Dix, New Yersey, EUA. Este virus cocirculó por breve tiempo con el VIH A/Victoria/75 (H3N2). Es más desde 1974 la información serológica acumulada demuestra que el riesgo de que a partir de VIAP se produzcan epidemias humanas no debe ser subestimado. Concordantemente, ese mismo año, en un estudio posmorten en un adolescente granjero de 16 años -que había fallecido de neumonía complicada y tenía como antecedente el padecer de enfermedad de Hodking- se aisló en sus pulmones un subtipo de origen porcino denominado A/MayoClinic/103/74 (Hsw1N1) además de anticuerpos positivos para VIAP. En 1975 un niño de cinco años también procedente de una granja de porcinos presentó síndrome febril y respiratorio de origen desconocido con seroconversión demostrada a VIAP, cinco de los siete miembros de la familia también tenían anticuerpos contra VIAP. Desde 1973 ya se pronosticaba que un virus de influenza A muy probablemente de origen porcino podría aparecer dentro de un período no muy lejano a finales del siglo pasado. En general, las infecciones humanas con virus de la influenza porcina, hasta la fecha, han sido diferentes y mucho más leves que las observadas con la gripe aviar A (H5N1), y más similares a las infecciones de baja patogenicidad del virus de la gripe aviar.
Para 1976, diversos subtipos de A/H1N1 del linaje del virus de la influenza porcina clásico (VIAPc), también conocido como peste porcina clásica (PPc) circulaban desde que en 1918 tanto porcinos y humanos enfermaron durante la gran pandemia de 1918. Del mismo modo, la aparición de la pandemia H3N2 humana de 1967 coincidió también con la aparición y cocirculación de un nuevo subtipo de VIAPc H3N2. A lo largo de los siguientes años diversos subtipos de VIAP H3N2 surgieron principalmente como producto de derivas y reordenamientos antigénicos múltiples en los que coparticiparon componentes humanos, porcinos y aviares.
Así, alrededor del año 1998 como producto de estos procesos de deriva y recombinación antigénica asociadas a enzootias se detectó a partir de un triple reordernamiento de un VIAPc con un VIAH contemporáneo H3N2 y un subtipo desconocido de VIAA americano, a un nuevo subtipo de VIAPr denominado H3N2r en Norteamerica. El VIAP H3N2r subsecuentemente sufrió cambios antigénicos menores y se cree se reordenó con un VIAPc H1N1 originando un nuevo subtipo de VIAP H1N2 paralelo al humano. Nuevos subtipos de VIAP A/H1N1 también han seguido generándose y circulando. Desde el 2005 al 2009 12 casos humanos infectados con estos virus H3N2r se encuentran debidamente documentados en los EUA.
Por otra parte y en concordancia temporal con la reaparición en 1977 del VIAH H1N1, un nuevo VIAP H1N1 asociado en sus ocho porciones genéticamente constitutivas a un virus euroasiático aviar apareció en 1979 en Europa del Este extendiéndose por el continente europeo, sutituyendo al VIAPc H1N1.
Los VIAPr H3N2r siguieron circulando predominantemente en Norteamérica, mientras que el VIAP H1N1 euroasiatico (H1N1EuAs) lo hicieron en Europa dándose origen a dos subtipos antigénicamente distintas de VIAP tanto en Norteamérica como en Europa.
El análisis filogenético a partir de genes de hemoaglutinina A del VIAP H3N2 recolectados desde 1970 hasta el 2006 en China han demostrado que estos pueden ser disgregados en tres grandes linajes: aviar, humano y porcino europeo. Un análisis filogenético reveló que A/Swine/Guangdong/96/06 se deriva directamente del VIH H1N1 de alrededor del año 2000, mientras que A/swine/Tianjin/01/04 y A/swine/Henan/01/06 parecen ser descendientes de los VIH H1N1 circulantes en 1980. Últimamente otros subtipos virales porcinos han hecho su debut en China, Canadá y Estados Unidos, con componentes del VIAPc, VIAH y VIAA. La cocirculación y reordenamiento enzootico entre los VIAPr H3N2r, y el H1N1EuAs ha sido reportada. De hecho los genomas de los subtipos VIAP H1N1 muestran una mayor tendencia hacia una evolución divergente que convergente y/o paralela.
En términos generales podemos afirmar que desde la aparición del VIAH H1N1 en 1918, el genoma de los diferentes VI circulantes han tenido patrones congruentes pudiéndose realizar líneas filogenéticas. (Ver Figura 2).
El 15 y 17 de abril del 2009 se detectó un nuevo virus de origen porcino capaz de infectar a humanos. Este virus fue denominado tardíamente nuevo virus de la influenza A/ H1N1, que de hecho no es más que un subtipo reordenado que ha pasado ha ser parte del linaje humano. Es este virus el que ha desencadenado el terror pandémico de la influenza una vez más sobre la humanidad, y es en este contexto en donde la realidad y la historia han sido distorsionadas pues si bien el virus tiene cuatro componentes suinos, el mismo muestra un reordenamiento en el que también participaron subtipos virales de VIA y VIH180, por lo que su denominación de virus de la influenza porcina ha sido incorrecta.
Del mismo modo si bien en marzo del 2009 se reportaron en México, Veracruz, comunidad La Gloria, Valle de Perote, próximo a una granja de cerdos en donde se crían anualmente alrededor de un millón de cerdos, brotes de enfermedades respiratorias que culminaban en neumonía y bronconeumonía, no fue posible detectar una epidemia o de influenza porcina en dicha granja. Lo cierto es que es sumamente probable que el nuevo virus de influenza A/H1N1 estuviera circulando desde marzo del 2009 tanto en Estados Unidos como en México. De hecho, el 25 de abril del 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) informa al mundo sobre la epidemia causada por el virus de influenza A H1N1 de origen suino, notificado primero por Estados Unidos en dos niños al sur de California el 28 y 30 de marzo y casi paralelamente por México, calificándolo de “emergencia de salud pública de importancia internacional” (ESPII) bajo el reglamento sanitario internacional.
El 27 de abril, el nivel de alerta pandémica se eleva a fase 4 y el 29 de abril a fase 5188, después de encontrar evidencias de transmisión sostenida a nivel de comunidad en al menos dos países de la misma región de OMS, indicio claro de la inminencia de una pandemia. Finalmente, la OMS decreta la fase 6 o fase pandémica un 11 de junio del 2009 con 46 737 infectados por el virus en todo el mundo y 74 países afectados con 141 fallecidos. Esta última fase se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta, al 29 de mayo del 2009.
En el Perú este nuevo subtipo humano A H1N1 llegó posiblemente días antes al viernes 15 de mayo del 2009, fecha en que se confirma el primer caso oficialmente por el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). A la fecha el número de casos confirmados oficialmente en Perú es de 4 104 casos con 29 fallecidos y 2 661casos dados de alta. En el mundo oficialmente 131 países y 18 territorios dependientes han sido afectados con 172 855 y 1 039 fallecidos.
Modelos computacionales de proyección cuantitativa indican que a medida que la pandemia se ha desarrollado y entrado en una fase sostenida y generalizada, el número oficial de casos confirmados por el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica sólo representan una fracción de los casos reales que ocurren y que pasan como un cuadro gripal o desapercibidos.
RESERVORIO
La evolución de los subtipos de VI-A H1N1 y H3N2 es compleja sugiriéndose un modelo de almacenamiento y preservación ecológica, que permitiría la aparición de nuevos subtipos a partir de reservorios persistentes localizados en zonas tropicales para dirigirse a las zonas Templadas.
Un análisis antigénico de la hemoaglutinina de aproximadamente 13 000 humanos con gripe A (H3N2) procedentes de los seis continentes durante el 2002-2007 mostró que había una circulación temporal continua entre el Este y el Sudeste de Asia (E-SE) a través de una red de oleadas en toda la región con superposición de epidemias y que de aquí se dispersaron a las regiones templadas a partir de esta red durante cada año, llegando primero a Oceanía, América del Norte y Europa, y más tarde América del Sur. Esto implicaría que las nuevas variantes H3N2 emergen primero E-SE para luego propagarse al resto del mundo197. Muchas de la nuevas variantes H3N2 han sido detectadas primigeniamente en China.
Del mismo modo, Alonso et al muestra como en Brasil las influenzas interpandemicas inician y viajan en ondas desde los centro menos poblados del norte hacia las zonas mas templadas al sur en las grandes ciudades.
Otro estudio en China con respecto al VIAA H5N1 muestra como la distancia mínima a humedales, el rango de precipitaciones anuales y la presencia de mercados de aves vivos en las proximidades con respecto a la población de aves migratorias son las principales variables que contribuyen a la diseminación de este virus, del mismo modo se ha observado un incremento de la circulación de VIAAH en una patrón de estacionalidad paralelo al reservorio humano durante la estación lluviosa en los tropicos.
Laguna –Torres et al en un importante trabajo en el Perú remarcan de que a pesar de ser el tiempo de medición muy corto en su estudio para establecer metodológicamente tendencias estacionales/clima, se pueden encontrar la presencia de factores ambientales como humedad y temperatura asociados a la aparición de VI-A y VI-B66
Desde hace mucho tiempo se conoce que las aves, especialmente las acuáticas, son reservorios naturales de los VI-A que conforman el linaje aviar, existiendo dos tipos de virus de influenza aviar: la altamente patógena (VIAAAP) y los de baja patogenicidad (VIAABP), contituyendo un reservorio permanente para su perpetuación, debido a que en ellas la infección suele ser asintomática y el VI-A establece un estado de equilibrio evolutivo. Alaska es tal vez el punto de intersección migratoria de aves más importante del mundo que incluyen Asia, Australia, Europa, Norteamérica y América del Sur. Aquí se han encontrado en aves, fuentes de agua y sedimentos, diversos subtipos de VI aviar tales como H3N6, H3N8, H4N6, H8N4 y H12N5 y hemaglutininas como la H11 y H12.
El VIAA infecta con avidez las células del tracto intestinal de las aves, en especial patos, gansos y cisnes, por lo que el virus es excretado en altas concentraciones en las deyecciones de estas aves. La transmisión de los VI-A entre aves ocurre primariamente por la vía fecal-oral. Desde que estas aves cumplen ciclos migratorios anuales con destinos predeterminados que incluyen escalas para descanso y alimentación, principalmente en cuerpos de agua, humedales y bosques, la destrucción de estos, debido al aumento de las actividades humanas, especialmente las prácticas de utilización de la tierra, esta causando que las aves migratorias se vean obligadas a buscar refugio y alimentos en otros lugares tales como explotaciones agrícolas. Esto puede dar lugar a aumentos de contacto entre los salvajes y las aves domésticas, lo que facilita la transmisión del virus a las poblaciones de aves domésticas. Debido a que los VIAA son depositados en las rutas de migración de las aves, diversos mamíferos pueden infectarse, por el contacto directo con las deyecciones aviares depositadas en sus trayectos de migratorios especialmente en fuentes hídricas como lagos, humedales pantanales, entre otros, por el consumo directo de aves o huevos infectados por depredadores naturales.
En el humano el proceso de infección se da esencialmente por el contacto directo con estas aves, aereolización y/o fomites contaminados con partículas virales, iniciando una circulación endémica en el nuevo hospedero, independiente al reservorio madre. La supervivencia de los VIAA fuera de sus anfitriones aviares depende de los distintos subtipos virales, el pH, la salinidad, temperatura y el tipo de medio en el cual el virus queda dispersado.
Se sabe por ejemplo que después de ser excretados VIAA estos pueden permanecer viables en fuentes de agua dulce, sedimentos y excretas humedas por períodos prolongados de tiempo. En términos generales estos virus pueden sobrevivir un rango de 4 a 6 hasta más de 30 días en temperaturas que oscilan entre 37 ºC y 0 ºC y su persitencia es inversamente proporcional al pH, temperatura y salinidad del medio acuoso.
Aunque el rol de las fuentes abióticas en la perpetuación y transmisión de los VIAA es todavía poco entendido, se estima que son un reservorio para el contagio de futuras aves, además de una fuente para múltiples y constantes reordenamientos.
Del mismo modo los VI- A y B del linaje humano puede permanecer viables en superficies porosas desde horas a días, dependiendo de factores ambientales y humanos tales como cobertura mucosa protectora, temperatura, humedad relativa e higiene.
En la costa de la Región de Lima en Perú se han detectado varios subtipos de VIABP (H3N8, H4N5, H10N9, y H13N2), lo que demuestra el rol dispersos de las aves acuáticas en el sistema ecodinámico de estos virus aviares.
Los porcinos, por otro lado, tienen un importante y complejo rol como reservorios de los VI-A. Tanto los VI-A del subtipo aviar como los del subtipo humano pueden infectar y causar enfermedad en los cerdos.
Una coinfección en cerdos con dos o más virus de diferente origen o linajes pueden dar lugar a la presentación de un nuevo virus por reordenamiento con ocho segmentos de ARN de su genoma totalmente distintos; los que pueden originar nuevas epidemias en las manadas de cerdos y tiene el potencial de iniciar una pandemia humana. Asimismo, los porcinos pueden servir de reservorios de cepas humanas antigénicamente viejas y preservarlas en el tiempo. De hecho una redistribución de VIA y VIH en cerdos en 1979, condujo a un brote en los niños en los Países Bajos en 1993.
Los VI-A también afectan a los caballos, en la actualidad hay dos diferentes subtipos de VI-A propios de los equinos, el H3N8 y el H7N7, el primero fue aislado por primera vez en Praga y se ha mantenido estable estimándose que sería uno de los linajes más antiguos de todos los virus de la influenza en mamíferos. Estudios serológicos han demostrado que estos virus infectan a los humanos. Así mismo, en varios tipos de mustélidos, en especial los hurones, también se ha comprobado que estos son altamente sensibles a los VI-A que atacan a los humanos.
En el caso de los humanos, la circulación de VIAH se consideró limitada hasta hace poco a los subtipos H1N1, H1N2, H2N2 y H3N2242. Sin embargo, en los años recientes se ha comprobado que otros subtipos del VIAA, como el H5N1, H7N7, H9N2 y H10N7, propios del reservorio aviar han infectando al hombre.
Parte III
CRITERIO DE CUIDADO Y PREVENCIÓN TRANSMISIBILIDAD
La transmisión de virus de la gripe en los seres humanos se produce por contacto directo con el individuo infectado en ambientes cerrados o a una distancia aproximada de 1 metro por inhalación-contacto de gotitas infecciosas o gotitas de Flügge de 5 μm o menor tamaño en conjuntiva y mucosa respiratoria a partir del estornudo o tos del individuo infectado. Estas mismas gotitas de Flügge pueden permanecer suspendidas en el aire y viajar distancias importantes. También se han descrito núcleos de gotas mayores a los 10μm que por su peso se precipitarían sobre fomites generando su contaminación con las superficies libre y que a su vez servirían de vía de incoculación indirecta del virus en la parte superior de las vías respiratorias o de la mucosa conjuntival. La importancia relativa de estas rutas es todavía materia de debate.
Los niños juegan un papel especial en la transmsibilidad de los VI. La carga de enfermedad en esta población es relevante. La tasas de infección en los niños preescolares y escolares puede superar el 30 % en las influenzas interpandemicas además estos son agentes de transmisión del virus por más días que los adultos. El comportamiento de nuevos virus pandémicos en esta y otras poblaciones es desconocido.
Se sugiere que en las primeras etapas de un brote epidémico o pandémico, las mutaciones que ocurren durante las sucesivas replicaciones del virus no necesariamente permanecen en la cepa circulante de manera que la circulación de mutantes no es homogénea durante algún tiempo.
Los VIAH pueden sobrevivir durante 24-48 horas en superficies no porosas y 8-12 horas en tela, papel y tejidos, también se ha demostrado que es transferible a partir de superficies no porosas a las manos durante 24 horas y de tejido a mano por 15 minutos. La sobrevida del virus en la mano no fue mayor a 5 minutos luego de la transferencia viral. Así por ejemplo virus de la influenza han sido detectado como viables por varios días en la superficie de los billetes.
El transporte comercial aéreo, si bien contribuye a la propagación de las epidemias de influenza, la magnitud de su impacto no está claro en comparación con otros factores e inclusive algunos estudios indican que su impacto sería menor.
Algunos estudios muestran que las fuerzas ambientales tales como la temperatura y humedad desempeñan un papel muy importante en la direccionalidad y transmisibilidad de la expansión de la influenza interpandemica en relación a los factores de densidad poblacional y viajes H1N2, H2N2 y H3N2. Sin embargo, en los años recientes se ha comprobado que otros subtipos del VIAA, como el H5N1, H7N7, H9N2 y H10N7, propios del reservorio aviar han infectando al hombre.
Debido a que los VI-A son genéticamente variables, su tasa de casos secundarios a partir de uno primario o transmisibilidad (RO) es dificil de predecir. Con un nuevo VI-A el R0 comenzará bajo, probablemente un poco por encima de 1 y, a continuación, con cada generación aumentará a medida que el virus se adapta a la población humana. La rapidez con que los VI-A pueden mejorar su transmisibilidad depende desgraciadamente en gran parte del carácter impredecible del mismo virus.
Contacto cercano
Aquel que ha cuidado, convivido o tenido contacto directo con secreciones respiratorias o secreciones de un caso sospechoso, probable o confirmado de la nueva influenza A H1N1. Contacto cercano también ha sido definido preventiva y provisionalmente como la interacción a menos de 1 metro con una persona que es un caso confirmado o probable de infección por el nuevo subtipo de influenza A (H1N1), durante el periodo infeccioso (desde un día antes, hasta 7 días después del inicio de los síntomas).
Caso sospechoso
A quien cumpla alguna de las siguientes condiciones:
Persona con fiebre mayor de 38 °C acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas tales como rinorrea, tos, o dolor de garganta y que, estuvo en los 7 días previos al inicio de su enfermedad: en una zona con casos confirmados de infección por influenza A(H1N1), o en contacto cercano con un caso confirmado de infección con el virus Influenza A(H1N1).
Caso probable
Cualquier caso sospechoso con resultado de prueba positiva para influenza A, pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados para detectar la infección por el virus de la influenza estacional, o persona que murió a causa de una infección respiratoria aguda inexplicada y con nexo epidemiológico con un caso probable o un caso confirmado.
Caso confirmado
Persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con el virus influenza A(H1N1) que permita su subtipificación confirmatoria y que sea realizada en los establecimientos autorizados por el Ministerio de Salud. En este caso el Instituto Nacional de Salud (INS) y el U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases Naval Military Research of Infectious Diseases de la Armada de los Estados Unidos. Cualquier laboratorio que tenga alguna prueba para confirmar la Nueva Influenza AH1N1 debe someterla al INS para su validación y la correspondiente autorización.
PREVENCIÓN Y ESCENARIOS EPIDEMIOLÓGICOS
La Influenza afecta a la humanidad en diferentes escenarios epidemiológicos, se presenta como una enfermedad endémica estacional, como enfermedad zoonótica esporádica (influenza aviar o porcina) como epidemias locales o regionales y ocasionalmente como grandes pandemias que afectan a gran parte de la población del mundo.
Influenza estacional:
Frente a la influenza estacional la principal medida es la vacunación, cada año las vacunas son actualizadas para las cepas de virus de influenza que hasta la fecha han sido conocidas. Cada país ha tomado diferentes medidas para implementar la vacunación para la influenza estacional algunos países recomienda la vacunación para toda la población, otros vacunan a los considerados grupos de riesgo o grupos de mayor vulnerabilidad como los menores de 2 años y los ancianos.
La vacuna anti-influenza es una vacuna trivalente, compuesta por tres virus inactivados, fraccionados y desprovistos de lípidos reactogénicos, lo que la hace una vacuna de buena calidad inmunógena y con muy pocos efectos secundarios a su administración. La composición recomendada por la OMS para la vacuna del hemisferio sur de este año es con 3 cepas de influenza:
A/Brisbane/59/2007 (H1N1) –virus similares,
A/Brisbane/10/2007 (H3N2) –virus similares,
B/Florida/4/2006 – virus similares
Indicación del uso de vacuna influenza
1. Adultos mayores de 60 años
2. Mujeres en segundo y tercer trimestre de embarazo
3. Niños entre 6 meses y 2 años
4. Personal de los establecimientos de salud y cuidadores de hogares de niños y ancianos
5. Personas, adulto y niño, en riesgo de complicaciones por influenza: Enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías congénitas o adquiridas, terapia crónica con corticoides, terapia crónica con aspirina, pacientes con trasplantes de órganos sólidos o médula ósea, pacientes inmunosuprimidos con terapia inmunosupresora actual.
Influenza aviar y porcina
Se han descrito casos humanos por diferentes virus de influenza aviar, que fueron contagiados principalmente por manipular o estar en contacto con aves domésticas, la vigilancia y control de brotes del virus aviar AH5N1 sigue siendo un importante candidato a convertirse en un virus pandémico. Frente a los brotes epizoóticos por virus aviares son eliminados las aves domésticas en un área extensa. El control debe ser dirigido hacia la detección oportuna de los brotes epizoóticos y a la protección de las personas que trabajan en contacto con las aves. La crianza de aves de manera informal, llamada crianza de traspatio es otro de los aspectos que deben ser controlados por medidas regulatorias como un mecanismo de prevención. En el Perú la Vigilancia y control de la influenza en aves, está a cargo del Servicio Nacional de Salud Animal SENASA, organismo del Ministerio de Agricultura. Recientemente ha sido descrito la presencia de virus aviares en aves silvestres en el Perú. En nuestro país nunca se ha hecho vigilancia de virus de influenza porcina por considerarse una enfermedad exótica.
Brotes y epidemias locales o regionales
Muy pocos brotes o epidemias locales de influenza han sido descritos en el Perú, no se conoce exactamente cuál es el porcentaje atribuible a la influenza en la morbilidad y mortalidad por enfermedades respiratorias que presenta el Perú y que continua siendo la principal causa de muerte para toda la población y en especial para los niños pequeños y los ancianos. La vacunación para la influenza estacional y la vigilancia epidemiológica son las principales medidas para la prevención y detección precoz de brotes para su control. Algunos brotes han sido descritos en población indígena amazónica con consecuencias severas como los ocurridos en la población Nanti de la selva del Cusco. Frente a estos brotes fue necesario desplazar brigadas de emergencia en helicópteros para poder atender a esta población que vive en aislamiento voluntario y en zonas de difícil acceso.
Influenza pandémica
Las actividades de prevención y control frente a la influenza pandémica requieren que los países planifiquen con anterioridad todas las acciones pertinentes y que una vez que se inicia una nueva pandemia requiere de gran capacidad de organización y conducción de las medidas de Salud Pública. La Organización Mundial de la Salud desde hace varios años ha exhortado a los países a que tengan un Plan de Preparación y Respuesta frente a una eventual Pandemia de Influenza. Los planes deben de considerar las diferentes actividades que deberán realizarse durante los periodos y fases de la evolución de la generación de la pandemia:
Período interpandémico
Fase 1: Durante esta fase no se ha detectado la circulación de un nuevo subtipo del virus de influenza en humanos. En animales puede estar presente un subtipo de virus de influenza que ha ocasionado infección en humanos o un nuevo virus que se considera tiene bajo riesgo de producir enfermedad en humanos.
Fase 2: No se han detectado nuevos subtipos del virus de influenza en humanos. Sin embargo, un subtipo del virus de influenza animal identificado es considerado una amenaza de producir enfermedad humana.
Período de alerta de pandemia
Fase 3: Se detectan casos de infección humana por un nuevo subtipo, sin contagio de persona a persona, o algunos casos aislados de contagio de persona a persona en contacto cercano.
Fase 4: Se detecta uno o varios grupos pequeños donde se ha producido transmisión limitada de persona a persona y con una distribución geográfica muy localizada, lo cual indica que el virus aun no está bien adaptado a los seres humanos.
Fase 5: Se detecta uno o varios grupos más grandes pero la diseminación de persona a persona sigue siendo localizada, lo que sugiere que el virus mejora progresivamente su adaptación a los seres humanos, pero tal vez no es completamente transmisible aún (riesgo de pandemia considerable).
Período pandémico
Fase 6: Fase pandémica: Durante esta fase, la transmisión esta incrementada y permanente en la población general. La OMS declara esta fase cuando se demuestra transmisión sostenida en al menos 2 continentes (Dos regiones diferentes de la OMS)
Durante los 2 primeros periodos es muy importante el fortalecimiento de las capacidades del país en el desarrollo de infraestructura sanitaria, capacitación, organización, funcionabilidad y equipamiento para la implementación de la respuesta en el caso de una pandemia de influenza.
En el Perú desde el año 2005 contamos con un Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a la pandemia de Influenza y una red nacional de epidemiología comandada por la Dirección General de Epidemiología desde fines de los años 80, que mantienen la vigilancia epidemiológica y juega un rol sumamente importante en el control epidemiológico.
Las fases 4 y 5 son muy breves y son una corta oportunidad para tratar de realizar una contención del foco de la epidemia, y se había considerado la posibilidad de realizar un “bloqueo farmacológico” utilizando masivamente antivirales en la población alrededor de los primeros casos, en esta pandemia del 2009 esta contención no fue posible y rápidamente se disemino desde su foco inicial, lo que motivo que la OMS declare la fase 6.
Medidas farmacológicas
Generalmente frente a un nuevo virus pandémico no se dispone de una vacuna, aunque la ciencia y la tecnología están acortando el tiempo que se requiere, aun el tiempo que demora la producción de una vacuna especifica es por lo menos de 6 meses y cuando se disponga probablemente ya se habrán infectado una gran cantidad de personas. Respecto al uso de fármacos antivirales, los que se cuentan en la actualidad pertenecen a dos grupos, los adamantanes y los inhibidores de la neuroaminidasa, los antivirales pueden ser utilizados para el tratamiento de los pacientes para reducir la gravedad y la letalidad de la enfermedad y también como quimioprofilaxis, para prevenir la infección en quienes tienen un alto riesgo de exposición, como el personal médico y de enfermería que atenderá a los pacientes, las fuerzas públicas que mantendrán la seguridad y el orden como la policía los bomberos etc.
Las posibilidades del uso de los antivirales dependerá si la cepa del virus es sensible o resistente y de la disponibilidad de ellos; tanto el virus de la influenza aviar AH5N1 y el virus AH1N1 de la pandemia actual han demostrado ser resistentes a los adamantanes y sensibles a los inhibidores de la neuroaminidasa, de estos últimos son 2 los que se disponen actualmente, el oseltamivir y el zanamivir.
Restricción de viajes internacionales y tamizaje en aeropuertos y otros puntos de entrada al país.
La OMS no recomienda ninguna medida que se contraponga al Reglamento Sanitario Internacional. Durante la Fase 4 o la Fase 5, los países pueden recomendar a sus habitantes que eviten los viajes no esenciales a países donde se ha demostrado la actividad epidémica pero no debe suspenderse ni el comercio ni el tránsito de personas. El tamizaje de febriles con scanner térmico o la búsqueda de personas con síntomas gripales que ingresan al país no ha demostrado que tengan efectividad alguna para detener el ingreso de la influenza a un país.
Medidas no farmacológicas:
Los objetivos de las medidas no farmacológicas para mitigar una epidemia de influenza en la comunidad son:
a. Retrasar el crecimiento exponencial de los nuevos casos y entonces “desviar a la curva epidémica a la derecha”, buscando ganar tiempo para una mejor organización de la respuesta y si es posible para la fabricación y distribución de una vacuna para la cepa pandémica.
b. Reducir el pico máximo de la epidemia “aplanar la curva epidémica”, y así evitar el colapso de los servicios de salud por una sobresaturación de la demanda de atención.
c. Disminuir la cantidad total de casos incidentes, buscando reducir la cantidad total de personas que enferman o mueren por la epidemia en la población, buscando “reducir la curva epidémica”.
Estos objetivos pueden lograrse mediante la implementación de intervenciones no farmacológicas (INF) y deben tener la única meta de salvar vidas humanas.
Para poder entender el sustento de las medidas no farmacológicas que deben de tomarse frente a una pandemia, analicemos los factores que intervienen en la generación de una epidemia. Las epidemias se “reproducen”, cada caso de un afectado puede contagiar a uno o a más personas, y así se van extendiendo, si cada persona infectada contagia a uno o a mas, entonces las epidemias crecerán, si se contagia cada vez a menos entonces las epidemias se mitigaran. El número reproductivo básico, “R0”, es el número promedio de infecciones nuevas que una persona infectada provocará en promedio durante el curso de su infección en una población completamente susceptible en la ausencia de intervenciones. (Ver Figura 3).
Si R0 es igual a “1” esto quiere decir que cada caso contagiara a una persona más, si R0 es mayor que “1” la epidemia crecerá, si R0 es igual a “2” la epidemia en cada periodo se duplicara y crecerá rápidamente, si R0 es menor que “1” entonces la epidemia se irá reduciendo.
El R0 proporciona una medida de la transmisibilidad del agente infeccioso. El R0 puede ser modificado por cambios en el agente patógeno, en el hospederos o en las redes sociales que facilitan los contactos donde se da a transmisión, por lo tanto intervenciones en alguno de los componentes del Ro producirán cambios en la curva epidémica.
El primer componente del Ro es la “Tasa de Contacto Infeccioso”, si una persona está infectada ¿Qué posibilidad tiene de contagiar a otra?, esto dependerá de con cuantas personas estará en un contacto estrechos durante el periodo que es contagioso alrededor de 7 días y probablemente más de 10 días en el caso de los niños; el segundo factor es la eficiencia de la transmisión, es decir ¿A cuántos de los expuestos como contactos contagiara?, este factor depende principalmente del virus; y el tercer factor “Duración de la infecciosidad”, corresponde al tiempo en que la persona infectada permanece como fuente de infección. (Ver Figura 4 y 5).
La reducción de la “Tasa de Contacto Infeccioso”, se logrará si se reduce drásticamente el número de personas con la que se pone en contacto un primer caso infectado, este es el principal sustento por ejemplo de las suspensión de las clases escolares; el segundo componente, “Eficiencia de la transmisión” se reduce con las medidas de protección personal, como el uso de mascarillas o respiradores cuando una persona se encuentra muy cerca de personas infectadas, como es el caso de los trabajadores de salud que atienden los pacientes; y el tercer factor “Duración de la Infecciosidad” dependerá de que tan rápido es detectado una persona infectada reciba atención medica, se le administren antivirales y se observen las medidas de aislamiento domiciliario o en el establecimiento de salud según sea el caso.
(Ver Figura 6).
Las acciones para mitigación de una pandemia deben de ser implementadas de manera temprana, selectiva y estratificada y considerando múltiples medidas no farmacológicas. Las medidas deben de ser implementadas lo antes posible antes del crecimiento abrupto de la pandemia. Las principales medidas no farmacológicas son las siguientes
1. Educación sanitaria, dirigida a fomentar el autocuidado, higiene de la tos y lavado frecuente de manos. También brindar información de cuando y donde acudir si se presenta síntomas gripales.
2. Aislamiento de todas las personas con influenza confirmada o que se sospeche clínicamente de la misma. El aislamiento puede realizarse en el hogar o en un establecimiento de salud, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del individuo.
3. Cuarentena domiciliaria voluntaria de todos los familiares de los casos de influenza que se han expuesto y que podrían estar incubando la enfermedad, probablemente los que requieran necesariamente salir a la comunidad por razones de trabajo los seguirán haciendo, quienes al presentar los primeros síntomas deberán de buscar atención médica y observar aislamiento.
4. El cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas así como academias y universidades), así como la suspensión de todas las actividades relacionadas con la escuela como fiestas, eventos deportivos, excursiones etc.
5. Las medidas de distanciamiento social, buscan reducir el contacto entre adultos en la comunidad y en el lugar de trabajo, incluyendo, por ejemplo, la cancelación de grandes reuniones públicas.
6. Licencia laborales, debe de darse las facilidades de descanso médico por razones laborales a las personas que tengan un cuadro gripal por una semana después del inicio de la enfermedad independientemente de la gravedad del caso.
7. El rol de la Comunicación Social es sumamente importante, las autoridades sanitarias en el nivel nacional y local deben de mantener permanente información a través de los medios de comunicación masiva de manera oportuna y transparente. La estrategia de comunicación debe ser preparada por especialistas en técnicas de comunicación y con sustentos epidemiológicos.
Podrían existir algunas controversias sobre algunas de las medidas no farmacológicas dado que las recomendaciones se basan más en la experiencia histórica y en modelos matemáticos que en ensayos de campo controlados, sin embargo todas ellas tienen plausibilidad biológica y epidemiológica y su implementación requiere de una evaluación juiciosa en cada lugar y en cada situación donde se apliquen y nunca poner razones económicas o estudiantiles por encima del riesgo de la salud y la vida de las personas.
En los Estados Unidos se ha propuesto un índice de gravedad de la pandemia basado en la tasa de letalidad (porcentaje de víctimas fatales) y una guía que establece las intervenciones que se recomiendan según el nivel de severidad de la pandemia. La letalidad promedio observada en el mundo es de 0,5%, en nuestro país la letalidad al 10 de julio de 2009, es de 0,3% por lo que el nivel de Gravedad se encontraría entre 2 y 3 a la fecha. (Ver Tabla 1).
Todas esas estrategias basadas en la comunidad se deben realizarse de manera conjunta y muy tempranamente cuando empieza la actividad epidémica. No debe esperarse a que la epidemia se esté expandiendo, por ejemplo, si se espera que el ausentismo escolar o laboral sea manifiesto, probablemente ya será muy tarde para tomar alguna medida de prevención.
Debe considerarse la situación especial de las poblaciones cerradas como las cárceles, los orfanatos, los cuarteles. En las pandemias anteriores y durante la pandemia actual se han descrito brotes en estas poblaciones. En primer lugar debe de darse todas las facilidades para la higiene en especial del lavado de manos con agua y jabón, si se decide limitarse el ingreso de visitas a las cárceles debe de hacerse en coordinación con las autoridades y los mismos internos explicando que es una medida transitoria para prevenir la transmisión de la enfermedad y facilitar que sigan recibiendo alimentos o comunicarse de otra manera con sus familiares, teléfono o cartas en el mismo centro penitenciario. En todos los casos deberá disponerse de un lugar para aislamiento de posibles pacientes y desarrollar una vigilancia estricta de síntomas.
La capacidad de un país para implementar las medidas de prevención y dada ya la situación de actividad pandémica, la capacidad de contención y mitigación, dependerá principalmente de la capacidad social de respuesta en Salud Publica que el país y los niveles subnacionales hayan construidos. Una organización en salud pública si no cuenta con suficientes recursos humanos, principalmente epidemiólogos y salubristas organizados en una estructura adecuada y sostenidos en una carrera que permita que los que adquieren mayor experiencia y conocimientos sean los que toman las decisiones estratégicas, difícilmente podrá poner en práctica las intervenciones adecuadas y podrá ser influenciado a poner en práctica decisiones políticas sin fundamento técnico. (Ver Figura 7).
LOS VIRUS: VIRULENCIA Y FISIOPATOLOGÍA
Tres son los grades tipos de virus ARN negativos del genero Ortomixovirus que causan influenza. Estos son conocidos como virus de la influenza A, B y C1. Poseen una morfología pleomórfica, con viriones generalmente esféricos u ovoides, con un diámetro de 80 a 200 nm. El genoma viral se encuentra comprimido en ocho segmentos fragmentados de ARN que codifican hasta 10 tipos de proteínas conocidas, ocho de ellas estructurales
Con respecto a la nueva influenza A/H1N1 es poco lo que se sabe. Por el momento con los datos preliminares con los que se cuenta se ha observado que el virus viene mostrando un comportamiento benigno. La mayoría de casos reportados han comprendido gente joven menor de 25 años pero el grueso de casos fatales se ha concentrado en la población de 30 a 50 años en donde un grupo significativo de los fallecidos tenían morbilidad sobreagregada, como enfermedad pulmonar previa, desordenes autoinmunes, diabetes, enfermedad cardiovascular y obesidad.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de la influenza y de los virus respiratorios en general y para el diagnóstico de la infección por la nueva influenza A H1N1, son necesarios algunos pasos esenciales, como:
a) La correcta obtención de la muestra y el correcto registro de la información clínico epidemiológica
b) Correcto almacenaje, transporte y envío de la muestra de acuerdo a las normas de IATA357 y
c) La aplicación de la técnica de laboratorio adecuada y su interpretación, así como los cuidados de bioseguridad.
La muestra adecuada para el diagnóstico es la obtenida a través del hisopado nasal y faríngeo, también puede hacerse aspirado nasofaríngeo o lavado bronqueolo alveolar o aspirado traqueal. El hisopo que se utiliza es el de dacrón o poliéster estéril. Utilizando un hisopo en cada caso se obtiene una muestra de los cornetes nasales y otra de la faringe, ambos hisopos se introducen en un criovial conteniendo un medio de transporte viral. Registrar el nombre y el código en el vial.
En el registro de la información es imprescindible consignar además del nombre, la edad, procedencia, la fecha de inicio de síntomas y la fecha de obtención de la muestra, que son críticos para la interpretación. El transporte de la muestra se hace manteniendo una cadena de frío (2º C a 8º C) Es importante destacar la necesidad de la protección personal durante la obtención de la muestra para ello utilizar los equipos de protección personal indicados para agentes infecciosos transmitidos por aerosoles, como mandilón, etc.
En el Perú, cuando se comparó el diagnóstico del RT-PCR en tiempo real con la prueba de inmunofluorescencia se ha encontrado una elevada proporción de falsos negativos con esta última prueba, llegando hasta el 70% , con una sensibilidad de 30,8%, especificidad de 97.9% VPP 86,1% y VPN 77,1% (comunicación INS, Junio 2009); por lo que para fines prácticos estas pruebas no son adecuadas para el diagnostico de la Nueva influenza A H1N1 y pueden inducir a error en el diagnóstico, siendo esto un aspecto critico cuando estamos frente a un nuevo agente.
Luego de la presentación de los primeros casos en México y EEUU, el CDC diseñó una prueba de RT-PCR en tiempo real, que utiliza primer específicos del nuevo virus de la influenza A H1N1, la cual ha sido recomendada por la OMS y es utilizada en todos los países del mundo para el diagnóstico de esta nueva infección. Otro de los métodos para la confirmación del diagnóstico es el aislamiento viral.
El aislamiento viral, se realiza utilizando cultivo celular MDCK y permite identificar el tipo de virus respiratorio y proporciona las cepas virales para la producción de vacuna, que es útil en las estaciones de invierno del año siguiente en los hemisferios sur y norte. Este procedimiento de aislamiento viral tiene alta especificidad, sin embargo es complejo, de alto costo y requiere de laboratorios con bioseguridad, como es el caso del Instituto Nacional de Salud en el Perú.
Las técnicas moleculares permiten identificar el ARN viral en muestras directas y cultivos, tienen una alta sensibilidad y especificidad, son métodos rápidos dentro de las 24 horas. Requieren de recursos humanos altamente capacitados, equipos de alta tecnología e infraestructura adecuados. Entre estas tenemos el RT –PCR clásico que permite identificar la influenza A estacional. Las técnicas moleculares también permiten investigar las mutaciones que pueda tener el virus o los niveles de resistencia que puedan aparecer durante la pandemia o en periodos interpandémicos.
ASPECTOS CLÍNICOS
La Infección por este nuevo Virus de la Nueva Influenza A H1N1 se caracteriza por presentar una morbilidad elevada y una baja mortalidad. El periodo de incubación de la enfermedad en el ser humano varía entre 1 y 7 días, y es dependiente de la concentración del inóculo viral y de su capacidad replicativa. La duración entre el inicio de la enfermedad y la atención hospitalaria fluctúa en un rango de 0 a 7 días. Así mismo la duración de inicio y resolución de fiebre fue de 1 a 8 días aproximadamente, mientras que en niños se pude prolongar hasta los 10 a 12 días. La edad de los pacientes con infección por virus de la nueva Influenza A H1 N1 fluctúa entre 3 meses a 81 años, pero un 40 % de la población afectada es de 10 a 18 años de edad denotando un comportamiento inusual en esta nueva infección.
La infección por el virus de la Nueva Influenza A H1N1 puede ocasionar una gran diversidad desde cuadros no febriles, infección respiratoria aguda del tracto respiratoria alto leve a severa baja cuya intensidad que puede progresar a neumonía ocasionando la muerte del paciente.
Dentro de la sintomatología y signología se destaca comúnmente malestar general, fiebre, seguidos de manifestaciones respiratorias altas como tos y rinorrea así como mialgias y cefalea; otras manifestaciones menos frecuentes son la conjuntivitis.
TRATAMIENTO
Hasta esta fecha no existe vacuna disponible, por ello el uso de antivirales es lo más recomendable tanto para la prevención como para el tratamiento. Al tratarse de una infección viral similar a la Influenza estacional en la mayoría de los casos, esta se autolomita, por lo cual la finalidad del tratamiento antiviral es la de aminorar los síntomas así como disminuir la posibilidad de complicaciones asociadas a esta infección. Actualmente existe 2 grupo de antivirales que se usan en el caso de la Infección por Influenza y son:
los inhibidores de neuroaminidasa como el oseltamivir y zanamivir y
los adamantanos como la amantadina y la rimantadina, siendo el virus de la nueva Influenza A H1N1, resistente a estas últimas.
La nueva gripe A(H1N1) es susceptible a inhibidores de neuroaminidasa - oseltamivir (Tamiflu), zanamivir (Relenza) pero resistente a los inhibidores de canales de iones M2 (amantadina, rimantadina).
La OMS recomienda la administración de Oseltamivir o zanamivir, pero por ser el último por vía inhalatoria se tiene dificultades para su uso masivo. La efectividad del uso de antivirales esta en plena evaluación en la presente pandemia, así también se ha tenido que modificar las restricciones en cuanto al grupo etáreo dado que FDA indica su uso en niños menores de 1 año (anteriormente se indicaba en niños mayores de 1 año), y quimioprofilaxis en niños mayores de 3 meses (anteriormente se indicaba en niños mayores de 1 año). La OMS y el MINSA han elaborado guías específicas para el manejo de los casos, que varían según la gravedad tanto para el manejo ambulatorio y de hospitalización. De esta guía y de la Guia del Hospital Daniel Álcides Carrión del Callao hemos recogido los Fluxogramas y fluxogramas de manejo con los antivirales.
Los contactos con enfermos afectados de la nueva Influenza humana deben recibir también quimioprofilaxis con antivirales, los que tienen demostrado una eficacia entre 70 a 90%. Para un adulto normal se recomienda el uso de oseltamivir una tableta via oral de 75 mg cada día por siete a 10 días. El oseltamivir requiere correción de dosis cuando la depuración de creatinina baja a menos de 30 ml/min.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los virus no son seres vivos, son cristales que cumplen algunas funciones de los seres vivos.
Casi todos los virus de la gripe tienen la misma forma.
La naturaleza ha creado los ácidos nucleicos precisamente para conservar, materializar y transmitir información hereditaria y este elemento es vital para el virus.
La presencia de receptores celulares es uno de los factores mas importantes que determina la posibilidad o imposibilidad de dicho virus de crear un proceso infeccioso en la célula.
Al virus no se le puede matar solo destruir.
Los elementos vitales del virus AH1N1 son las glicoproteínas (H y N). que son las que causa infección y daño a la célula.
La capacidad de mutación de los virus (AH1N1) se debe a que carece un mecanismo de reparación de errores cuando se replica el ADN y esto lo hace peligroso.
Uno de los casos de mutación es la influenza aviar que se ha adaptado a los humanos.
Es necesario seguir desarrollando información científica y técnicas actualizadas sobre los virus
Y también se hace necesario promover una asequibilidad en el manejo del conocimiento científico que ayude a una óptima toma de decisiones, así como ganar información favorable a la iniciativa científica.
Las evidencias científicas indican que existe un patrón congruente entre segmentos genómicos de los VI circulantes desde la aparición del VIAH H1N1 en 1918 hasta la fecha.
La infección cruzada y el salto esporádico interespecies es un hecho tangible basado en las evidencias científicas. De hecho en la actualidad ya se han reportado casos de infección por el nuevo subtipo A H1N1 desde humanos a cerdos en Canada y Argentina.
La clínica del nuevo VI A/H1N1 es muy similar a la observada en las influenzas interpandémicas o estacionales. La mayor mortalidad se ha reportado en pacientes con comorbilidades tales como obesidad mórbida, enfermedad cardiovascular y respiratoria como asma, EPOC, etc.
BIBLIOGRAFÍA
ZATULA D.G., MAMEDOVA S.A.; ¿Es el virus amigo o enemigo?; Edit. Mir Moscú; 1985; 135 pp.
Páginas Web:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1728-9172009000200008&script=sci_arttext
http://www.prensalatinalasvegas.com/paginas/2009/11/9911-encuentran-una-mutacion-peligrosa-del-ah1n1.htm
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2009/AH1N1/index.html
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posted by Mario Ríos Quispe @ 9:05 PM
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